肝癌起病隐匿，一旦出现症状则发展迅速，素有“癌中之王”的称号。目前认为其自然病程平均为24个月。肝癌是原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，也是我国最常见的恶性肿瘤之一。中医古籍中所载的肝癌，相当于“肝着”“肝积”“黄疸”“胁痛”“积聚”“癥瘕”“鼓胀”等范畴。与肝癌相关的传统病证名称，又不能完整体现肝癌的病因病机。《素问》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。”辨清疾病的基本病机，抓住贯穿疾病始终的主要矛盾，也就抓住了疾病的根本。原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，主要因情志不畅、饮食不节，伤及脾胃，以致湿热内生，又因少阳枢机不利，导致脾失运化，痰浊内生，日久夹瘀成毒，痰瘀毒互结，聚于肋下，而成结块。
中医药治疗原发性肝癌[文]的研究有了大幅的进展[章]。研究证明中医药治疗[来]原发性肝癌具有抑制肝[自]癌癌前病变、抑制肝癌[证]细胞增殖、诱导肝癌细[书]胞凋亡、诱导肝癌细胞[报]分化、影响肝癌细胞端[名]粒酶活性、调节和提高[中]机体免疫功能、抑制血[心]管形成和转移以及逆转[文]多药耐药的药理作用；[章]并从辨证分型、专病专[来]方、中药介入、中西医[自]结合治疗等几个方面，[证]总结了中医药治疗原发[书]性肝癌的临床研究成果[报]。提出应从其对原发性[名]肝癌临床辨证分型及疗[中]效评价制订出统一的标[心]准和量化指标，提出应[文]采用整体在体、细胞培[章]养和血清药理学等实验[来]方法，通过观察遏止肝[自]癌癌前病变、抑制肝癌[证]细胞增殖、诱导肝癌细[书]胞凋亡、诱导肝癌细胞[报]分化、影响肝癌细胞端[名]粒酶活性、调节和提高[中]机体免疫功能、抑制血[心]管形成和转移以及逆转[文]多药耐药等药物作用环[章]节,开展中药防治该病[来]的药理作用机制研究。[自]
中医古籍中并无肝癌一[证]词，但可归属于多种病[书]症之中。根据现代医学[报]对肝癌主要临床表现的[名]描述，我们认为肝癌多[中]因脏腑气血亏损为本，[心]七情内伤、情志抑郁，[文]而致气、血、湿、热、[章]瘀和毒互结为标，因此[来]少阳枢机不利与肝癌的[自]发病有着极其密切的关[证]系。
七味小柴胡，和解之总[书]方
小柴胡汤为调解少阳枢[报]机之剂，出自《伤寒论[名]》，为张仲景传世名方[中]之一。临床用于多种气[心]机逆乱所致病症。正如[文]柯琴《伤寒来苏集》所[章]云：小柴胡汤为“少阳[来]枢机之剂，和解表里之[自]总方也”。由于该方选[证]药精当，配伍严谨，加[书]之疗效确切，备受历代[报]医家推崇。该方由柴胡[名]、黄芩、半夏、生姜、[中]人参、大枣、炙甘草七[心]味药组成。重用柴胡为[文]君，以其味辛苦而性微[章]寒，入肝胆经。《本草[来]经》载柴胡：“主心腹[自]肠胃中结气，饮食积聚[证]，寒热邪气。”又因其[书]具有轻清升散，宣透疏[报]解的特点，既能透达少[名]阳之邪从外而散，又能[中]疏泄肝胆之瘀滞，故《[心]本草经》载其有“推陈[文]致新”之功。黄芩苦寒[章]为臣，清泄少阳之热。[来]柴胡之升散，得黄芩之[自]苦泄，二者配伍，可使[证]少阳气机得以调达。半[书]夏辛温，功善降逆，又[报]能散结。《名医别录》[名]曰：“消心腹胸膈痰热[中]满结，咳嗽上气，心下[心]急痛坚痞，时气呕逆；[文]消痈肿。”又半夏可助[章]柴胡发表及疏泄之力，[来]又能助黄芩泄热之功。[自]《汤液本草》曰：“半[证]夏，俗用为肺药，非也[书]。止吐为足阳明，除痰[报]为足太阴。小柴胡中虽[名]为止呕，亦助柴胡能主[中]恶寒,是又为足少阳也[心]，又助黄芩能去热，是[文]又为足阳明也。往来寒[章]热，在表里之中，故用[来]此有各半之意，本以治[自]伤寒之寒热，所以名半[证]夏。”生姜辛微温，既[书]解半夏之毒，又助半夏[报]和胃止呕。人参、大枣[名]、炙甘草味甘补中，鼓[中]舞脾胃之气以助少阳枢[心]机转动。《陈修园医书[文]》记载：“少阳为枢，[章]而所以运此枢者胃也。[来]小柴胡汤中之参枣，是[自]补胃中之正气以转枢。[证]”方中半夏、生姜、人[书]参、大枣及炙甘草五药[报]俱为佐药。且炙甘草能[名]调和诸药，并为使药之[中]用。《素问》曰：气机[心]“升降出入，无器不有[文]。”而少年奇才王弼则[章]说：“枢机，制动之主[来]。”故小柴胡汤配伍中[自]有出、有入，宜升、宜[证]降。通过开肝胆、三焦[书]之郁，宣畅少阳枢机，[报]调整气机的升降出入，[名]引导人体恢复正常的气[中]血流通，从而使阴阳自[心]和，百病自消。全方着[文]眼于气，重在宣发肝胆[章]、三焦气机。少阳经本[来]为多气少血之经，因此[自]全方着眼于气正是核心[证]。
典型案例
小柴胡汤用于肝癌，有[书]其方证的患者，多获良[报]效。现笔者举“和”法[名]防治肝癌的典型病案，[中]以飨同道参考。
患者，男，56岁，工[心]人，2018年10月[文]18日初诊。患者因一[章]年内体重突然下降10[来]余公斤，伴乏力、巩膜[自]黄染60余天。曾于广[证]东某大学附属医院就诊[书]，检查结果如下。AF[报]P：430*6；乙型[名]肝炎病毒DNA定量1[中]*79e4；ALT：[心]568；AST：59[文]0；GGT：1003[章]；总胆红素60*2；[来]白球蛋白A/G：1*[自]0。上腹部MR平扫+[证]增强示：①肝脏近膈顶[书]结节2枚，考虑小肝癌[报]；②结节型肝硬化，肝[名]内多发肝硬化结节。肝[中]脏硬度：21*9。医[心]院拟行小肝癌切除术，[文]但病人及病人家属畏惧[章]手术治疗，拒绝手术，[来]要求中医保守治疗。初[自]步诊断：①肝脏恶性肿[证]瘤待除外；②肝硬化（[书]肝功能代偿期）；③慢[报]性乙型病毒性肝炎（小[名]三阳）。出院后服用恩[中]替卡韦维持。现症见：[心]形体消瘦，面色晦暗，[文]声低气怯，目睛发黄，[章]厌食纳呆，右胁部闷痛[来]，口干口苦，小便黄，[自]大便稀，舌质暗，有瘀[证]斑瘀点，苔薄黄，脉弦[书]。既往有慢性乙型病毒[报]性肝炎（小三阳）病史[名]。病症合参：少阳病，[中]肝积（早期）。肝郁脾[心]虚，瘀热内阻。法当和[文]解少阳，调养脾胃，疏[章]肝利胆，解毒抗癌，软[来]坚散结。拟小柴胡汤合[自]方鳖甲煎丸加减：柴胡[证]15g，炒黄芩10g[书]，法半夏10g，党参[报]20g，醋鳖甲30g[名]，水蛭5g，鼠妇20[中]g，壁虎10g，沙炒[心]干蟾10g，酒丹参3[文]0g，炒鸡内金30g[章]，生牡蛎30g，鸡矢[来]藤30g，土贝母15[自]g，仙鹤草30g，枸[证]杞子20g，炙甘草1[书]0g，生姜10g，红[报]枣3枚。15剂，每日[名]1剂，水煎取2碗，早[中]晚饭后分服。
2018年11月5日[心]二诊：药后平稳，食纳[文]佳，乏力明显改善。效[章]不更方，原方加当归1[来]0g，胆南星10g，[自]桃仁5g，三七5g，[证]半边莲15g。15服[书]，继续服用。
2018年11月20[报]日三诊：患者食纳明显[名]好转，查体：舌质红，[中]苔薄白，脉弦。为巩固[心]疗效，嘱其坚持服药，[文]戒酒，清淡饮食，多食[章]蔬菜水果及各种粗粮，[来]每日坚持散步1000[自]0步。仍用原方加豆蔻[证]5g，藿香10g。3[书]0剂，巩固疗效。嘱咐[报]病人，定期回原确诊医[名]院复查。
2018年12月8日[中]四诊：患者无明显不适[心]，舌红，苔薄，脉弦。[文]略作调整，继续巩固。[章]方药：柴胡15g，炒[来]黄芩10g，法半夏1[自]0g，党参20g，醋[证]鳖甲30g，水蛭5g[书]，壁虎10g，沙炒干[报]蟾10g，酒丹参30[名]g，炒鸡内金30g，[中]生牡蛎30g，鸡矢藤[心]30g，仙鹤草30g[文]，枸杞子20g，当归[章]10g，胆南星10g[来]，桃仁5g，三七5g[自]，半边莲15g，豆蔻[证]5g，藿香10g，炙[书]甘草10g，生姜10[报]g，红枣3枚。30服[名]，每日1剂，水煎取2[中]碗，早晚饭后分服。
后患者坚持复诊，仍以[心]上方为主，不间断服药[文]，偶以蜈蚣、厚朴、大[章]腹皮、白术、茯苓、炒[来]薏苡仁、太子参、前胡[自]、麸炒苍术等酌情加减[证]一二味。
2019年2月20日[书]十诊：患者自觉健康如[报]常，无不适。某大学附[名]属医院复查，AFP：[中]6*2；乙型肝炎病毒[心]DNA定量lt;10[文]0；ALT：26；A[章]ST：25；GGT：[来]60；总胆红素8*2[自]；白球蛋白A/G：1[证]*4。B超和MR示：[书]MR提示肝S8近膈顶[报]处病灶2枚，较大结节[名]基本同前，较小结节现[中]未明确显示，建议MR[心]定期复查，肝脏实质回[文]声均匀，肝脏无明显增[章]大或缩小。肝脏硬度：[来]14*1。病人及家属[自]，确信中医疗效确切。[证]仍用上方加减。
2019年8月30日[书]二十一诊：迄今距初诊[报]已10个月，每月1~[名]2次定时复诊，坚持治[中]疗。
按：尽管单纯运用中医[心]药治疗原发性肝癌，疗[文]效显著，但偶然中也有[章]其必然性。张仲景《伤[来]寒论》第101条曰：[自]“伤寒中风，有柴胡证[证]，但见一证便是，不必[书]悉具”。从临床来看，[报]少阳病与其他经合病或[名]并病的，一般多以口苦[中]、咽干、目眩及往来寒[心]热、胸胁满闷、默默不[文]欲饮食等症多见。《伤[章]寒》中“证”字在此通[来]“症”，此段经文的核[自]心是告诉我们要学会抓[证]主症，所谓“但见一证[书]便是，不必悉具”的关[报]键点，在于“不必悉具[名]”，而不在于“但见一[中]证便是”。
该患者AFP及GGT[心]升高多达十倍，肝功能[文]严重受损，故以小柴胡[章]汤合方鳖甲煎丸作为基[来]础方，依病情变化，益[自]气健脾补肝，软坚散结[证]，寒热并用，攻补兼施[书]，主次分明，又患者意[报]志坚定，严格执行运动[名]、饮食和作息管理，持[中]之以恒，所以获得了比[心]较满意的疗效。目前仍[文]在治疗中。
总之，以小柴胡汤作为[章]基础方剂临床加减运用[来]，不仅增强机体的免疫[自]力，还可以“先安未受[证]邪之地”，预防肿瘤复[书]发及转移。小柴胡汤旨[报]在寒热并用，攻补兼施[名]、和解少阳、梳理三焦[中]气机。大量临床研究表[心]明，小柴胡汤能有效提[文]高患者的生存率，促进[章]吞噬细胞对肿瘤细胞的[来]吞噬，促进淋巴细胞增[自]殖和增强NK细胞的活[证]性，诱导肿瘤细胞凋亡[书]，对HepG-2肝癌[报]细胞有明显的抑制作用[名]等，并对多种疾病具有[中]预防和治疗作用，对包[心]括肝癌等在内的多种肿[文]瘤有明显的抑制作用。[章]
小柴胡汤在肝癌的临床治疗中广泛使用，虽未必能彻底治愈肝癌，但能明显提高患者生存率。国外已开展小柴胡汤制剂治疗“不可切除的肝癌”的Ⅱ期临床试验。基于大量基础和临床实验研究结果都支持小柴胡汤在肝癌的治疗中起到重要作用的这一结论。笔者认为少阳枢机不利是肝癌发生的重要原因。引用邵雍（北宋著名理学家，与周敦颐、张载、程颢、程颐并称“北宋五子”）认为：“冬至子时半，天心无转移，一阳初动处，万物未生时。”从和解少阳枢机入手，防治肝癌具有重要的理论和实践意义，值得我们做进一步研究。（李保平 广东省广州市明医堂中医门诊 孙奇 国医大师卢芳传承工作室）
