【一般情况】史某，女，39岁，工人，2002年5月28日初诊。

【主诉】多关节肿痛4[文]年，加重半个月。

【病史】患者于199[章]8年3月无明显诱因出[来]现双手近端指间关节([自]PIPJ)和掌指关节[证](MCPJ)疼痛、肿[书]胀，未行治疗。发病后[报]2个月，病变渐波及双[名]腕关节和双肘关节，有[中]明显疼痛和肿胀，活动[心]受限，晨僵大约半小时[文]。病后未经系统治疗，[章]自行间断服用芬必得、[来]雷公藤多甙等药物，关[自]节症状时轻时重。近半[证]个月来，因受凉后关节[书]疼痛加重，入我院诊治[报]。

【现症】患者左手近端[名]指间关节2、4、5，[中]右手近端指间关节4、[心]5，掌指关节4、5疼[文]痛肿胀，关节疼痛处肤[章]色黑，局部皮温不高，[来]双手指端发凉，伴右手[自]腕关节疼痛，稍肿胀，[证]活动轻度受限，双肘关[书]节屈伸明显受限，晨僵[报]1小时，全身其他关节[名]无疼痛。面色萎黄，倦[中]怠乏力，畏寒喜温，无[心]口干、眼干，无发热、[文]口腔溃疡、光敏、脱发[章]，纳眠可，二便调，舌[来]质淡红，苔薄白，脉沉[自]细。查血沉70毫米/[证]小时，类风湿因子40[书]KU/L，c反应蛋白[报]160微克/升，血清[名]抗核抗体、核抗原抗体[中]（一），双手X线片：[心]骨质疏松，关节间隙变[文]窄，有骨侵蚀，符合类[章]风湿性关节炎改变。

【中医诊断】痹证。证[来]候属脾肾两虚，血瘀湿[自]阻。

【西医诊断】类风湿性[证]关节炎。

【治法】补肾健脾，佐[书]以活血通络，清热利湿[报]。

【处方】淫羊藿15g[名]，巴戟天10g，枸杞[中]子10g，菟丝子10[心]g，怀牛膝10g，生[文]黄芪60g，党参10[章]g，白术10g，木瓜[来]15g，薏苡仁15g[自]，苍术10g，金银花[证]15g，蒲公英15g[书]，莪术10g，赤芍1[报]5g，当归10g。3[名]5剂，水煎服，每日1[中]剂。

【二诊】7月6日，患[心]者关节疼痛明显减轻，[文]关节肿胀渐消退。右肘[章]关节活动自如，但双肘[来]关节屈伸受限，晨僵半[自]小时。仍感乏力，畏寒[证]喜温，双手末端发凉，[书]近端指间关节局部肤色[报]仍发黑，舌质淡，有齿[名]痕，苔白，脉沉滑。湿[中]热之邪渐除，正虚邪恋[心]，谨守补肾健脾、活血[文]通络之法，上方去金银[章]花、蒲公英，加土茯苓[来]15g，桂枝10g，[自]青风藤15g，穿山龙[证]15g。60剂，水煎[书]服，每日1剂。

【三诊】9月5日，患[报]者一般情况好，病情稳[名]定，关节疼痛基本消失[中]，关节无肿胀，双肘关[心]节可以屈伸，各关节活[文]动自如，近端指间关节[章]局部肤色基本恢复正常[来]，舌质淡红，苔薄白，[自]脉沉细。查血沉13毫[证]米/小时，类风湿因子[书]0*23KU/L，C[报]-反应蛋白15*79[名]微克/升。仍以补肾健[中]脾，活血通络立法组方[心]，以巩固疗效。处方:[文]淫羊藿15g，巴戟天[章]15g，补骨脂10g[来]，枸杞子10g，菟丝[自]子10g，生黄芪60[证]g，党参10g，白术[书]10g，当归10g，[报]杭芍15g，莪术10[名]g，木瓜15g，薏苡[中]仁15g，青风藤15[心]g。30剂，水煎服，[文]每日1剂。

【点评】类风湿性关节[章]炎属中医痹证、历节、[来]尫痹等范畴，活动期常[自]以祛风通络、散寒除湿[证]或清热通络、疏风胜湿[书]等为常法。但本案病人[报]突出特点为指端发凉，[名]关节局部肤色发黑。黑[中]色主肾虚，故本案将补[心]肾法和袪风温药伍用，[文]获得较好疗效。《素问[章]?逆调论》中说：“肾[来]者水也，而生于骨，肾[自]不生则不能满，故寒甚[证]至骨也……病名曰骨痹[书]，是人当挛节也。”因[报]督藏精，生髓主骨，为[名]作强之官，肝肾同源，[中]共养筋骨，胃亏则不能[心]满，真气衰竭，三气之[文]邪得以深入，内舍于肾[章]。又肾为寒水之经，寒[来]湿之邪深袭入骨，久之[自]郁而化热。温热之邪痹[证]阻经络，留注关节，筋[书]骨失养，渐至筋挛骨松[报]，关节变形不得屈伸。[名]本案辨证论治特色为无[中]论疾病活动期还是缓解[心]期，培补肾元之法贯穿[文]始终。一是补益肝肾精[章]血，二是温壮肾督阳气[来]，阴充阳旺，自可袪邪[自]外出，也可御敌不致再[证]侵，何来反复发作？筋[书]强骨健，必然关节滑利[报]，客邪不会流注不去，[名]湿浊瘀血无从由生，何[中]患顽痹缠绵不愈？本案[心]实属本虚标实，寒热错[文]杂。治疗以标本兼治、[章]寒热并用，融培补肾元[来]、益气养血、清热利湿[自]、活血通络诸法于一炉[证]，使肾元充、气血旺、[书]湿热除、血络通而筋骨[报]关节痛诸症自除。

（刘宏潇整理）