患者杨某，女，35岁，2022年2月16日初诊。
主诉：反复失眠伴疲劳[文]乏力1年。
症见：患者1年来无明[章]显诱因出现反复失眠，[来]表现为难入睡，眠浅易[自]醒，梦多，白天头晕，[证]昏沉欲睡，疲劳乏力。[书]手足怕冷，纳差，二便[报]调，月经基本正常。
查体：舌淡，舌体胖大[名]、齿痕，苔白，脉沉细[中]弱。
西医诊断：睡眠障碍
中医诊断：不寐 证型：脾虚寒湿
治法：温中散寒，健脾[心]祛湿
处方：理中汤合五苓散[文]加减
干姜10克白术10克[章]猪苓10克泽泻15克[来]茯苓20克桂枝10克[自]党参10克 炙甘草10克龙骨(先[证]煎) 30克牡蛎(先煎) 30克
7剂，每天1剂，水煎[书]服。
2022年2月23日[报]二诊：
仍入睡困难，但易醒、[名]梦多明显好转，疲劳乏[中]力、手足怕冷较前改善[心]，胃纳好转。舌淡，舌[文]体胖大、齿痕，苔白，[章]脉沉细。改用桂枝加龙[来]骨牡蛎汤合理中汤加减[自]：
桂枝10克白芍10克[证] 黑枣15克生姜10克[书] 炙甘草10克龙骨(先[报]煎) 30克牡蛎(先煎) 30克茯苓10克党参[名]10克 麸炒白术10克 北柴胡5克桑叶5克
7剂，每天1剂，水煎[中]服。门诊配合刮痧治疗[心]。
2022年3月2日三[文]诊：
睡眠正常，诸症好转。[章]上方减北柴胡、桑叶，[来]7剂以善后。
临证体会
此案中，患者反复失眠[自]一年余，表现为难入睡[证]，眠浅易醒，梦多。从[书]舌脉来看，舌淡苔白为[报]寒，舌体胖大有齿痕为[名]阳虚水饮之象，脉沉细[中]弱为虚寒之征；再看患[心]者症状：手足怕冷，白[文]天头晕，昏沉欲睡，纳[章]差，考虑脾胃虚寒，中[来]阳不足，阳虚无以温养[自]四肢，故见手足怕冷；[证]脾主运化、主升清，脾[书]虚清阳不升，无力上荣[报]清窍，故见头晕、昏沉[名]欲睡、纳差；患者一年[中]来待业在家，生活压力[心]大，到外院就诊服用抗[文]焦虑西药，考虑为思虑[章]伤脾，阳虚不纳，心神[来]失养，而致难入睡，眠[自]浅易醒，梦多。脏腑辨[证]证为脾虚寒湿，六经辨[书]证属太阴病。
《伤寒论》273条：[报]“太阴之为病，腹满而[名]吐，食不下，自利益甚[中]，时腹自痛。若下之，[心]必胸下结鞭。”观此案[文]患者之舌脉揭示了根本[章]病机，而无腹满痛泻、[来]呕吐之象，提示患者太[自]阴病的症状还不明显。[证]《伤寒论》277条：[书]“自利不渴者属太阴，[报]以其藏有寒故也，宜温[名]之，宜服四逆辈。”揭[中]示太阴病，脾阳不足、[心]寒湿阻滞为病机，需采[文]用温中散寒、健脾燥湿[章]之法。
方药采用理中汤合五苓[来]散加减。方中干姜辛热[自]，温中焦脾胃，助阳祛[证]寒，为君药；党参益气[书]健脾，培补后天之本助[报]运化，为臣药；白术健[名]脾燥湿，泽泻、猪苓、[中]茯苓淡渗利水，使中焦[心]脾胃气机升降得利，运[文]化有常；加龙骨、牡蛎[章]引阳入阴，重镇安神；[来]炙甘草益气和中，缓急[自]止痛，调和诸药为使药[证]。五苓散证、理中丸证[书]，在《伤寒论》第38[报]6条共同出现：“霍乱[名]，头痛发热，身疼痛，[中]热多欲饮水者，五苓散[心]主之；寒多不用水者，[文]理中丸主之”，两证病[章]机共为水气内停、津液[来]不化；《金匮要略》云[自]：“病痰饮者，当以温[证]药和之”，饮停治宜温[书]阳化饮，健脾利湿。诸[报]药共奏温中散寒，健脾[名]祛湿之功。考虑患者忧[中]思过虑，情志内郁，老[心]师在临证时重视与患者[文]的沟通，以温和言语安[章]抚患者、给予心理辅导[来]，减轻患者思想负担。[自]
二诊时，患者眠浅梦多[证]好转，精神较前改善，[书]胃纳亦有好转，症状仅[报]表现为入睡困难、稍疲[名]乏，改予桂枝加龙骨牡[中]蛎汤合理中汤加减，白[心]芍配伍桂枝重在调和营[文]卫，生姜、大枣与炙甘[章]草益气健脾。木能疏土[来]，加小量入肝经之柴胡[自]、桑叶疏肝理气，脾健[证]肝疏，则气血生化有源[书]，气机升降有序，运化[报]得法，营卫和谐。同时[名]，配合刮痧治疗，调气[中]行血、舒筋通络。三诊[心]时，患者睡眠正常，诸[文]症好转，守前方去柴胡[章]、桑叶以善后。
不寐有多种原因，临证[来]时需谨守中医整体观念[自]与辨证论治法则，重视[证]舌脉，抓住主症，突出[书]重点。此类患者在门诊[报]较为常见，平时运动较[名]少，生活较为安逸。当[中]患者合并有情志因素时[心]，医生的态度和言语也[文]是一种治疗手段，临证[章]时老师注重人文关怀，[来]设法让患者增强治疗信[自]心，“气血调则阴阳和[证]，阴阳和则脏腑顺，脏[书]腑顺则神魂安，神魂安[报]则能寐”，值得重视。[名]
刘某，女，61岁，2[中]021年11月3日初[心]诊。
患者长期眠差，服用安[文]眠药（唑吡坦片10m[章]g qn）以及中药治疗，[来]疗效不佳，症状反复，[自]遂找睡眠专科孟繁甦教[证]授求诊。
主诉：眠差8年。
现病史：患者2013[书]年停经，停经后出现入[报]睡困难，易醒，醒后难[名]再入睡，夜间有惊醒，[中]头痛头晕，频繁多汗烘[心]热，无怕冷，心烦易怒[文]，容易紧张，胸闷气短[章]，偶尔口渴口苦，大便[来]不畅，小便正常，服用[自]安眠药后（唑吡坦片1[证]0mg）自觉不清醒，[书]家属补述夜间可能有噩[报]梦。
体查：舌淡红水滑，苔[名]薄白，脉沉细数。
既往史：糖尿病、高脂[中]血症
西医诊断：睡眠障碍
中医诊断：不寐肝郁气[心]滞
治法：疏肝理气，和解[文]清热，镇惊安神
方药：柴胡加龙骨牡蛎[章]汤加减
北柴胡10克黄芩片1[来]0克 炙甘草10克生姜10[自]克 黑枣15克龙骨30克[证]（先煎）牡蛎30克（[书]先煎）党参10克 制枳壳15克 姜厚朴15克桂枝10[报]克白芍25克 清半夏10克
上方加水800ml，[名]煎至200ml，温服[中]，每日2次，共7剂。[心]
2021年11月10[文]日 二诊：
入睡困难、易醒、醒后[章]难再入睡均有改善。夜[来]间惊醒和恶梦明显减少[自]，心烦易怒、胸闷气短[证]减轻。多汗烘热已经改[书]善，无头痛头晕，大便[报]顺畅。舌淡红水滑，苔[名]薄白，脉沉数。调整方[中]药如下：
北柴胡10克黄芩片1[心]0克生姜10克龙骨3[文]0克（先煎）牡蛎30[章]克（先煎）桂枝10克[来]党参10克 制枳壳15克 姜厚朴20克白芍25[自]克 清半夏10克赤芍10[证]克
上方加水800ml，[书]煎至200ml，温服[报]，每日2次，共7剂。[名]
2021年11月17[中]日 三诊：
本周睡眠改善情况无上[心]周明显，夜间偶有惊醒[文]。多汗烘热、心烦易怒[章]、胸闷气短程度同前，[来]大便顺畅。舌淡红水滑[自]，苔薄白，脉沉数。调[证]方如下：
桂枝10克白芍10克[书] 黑枣15克生姜10克[报] 炙甘草10克龙骨30[名]克（先煎）牡蛎30克[中]（先煎）百合15克浮[心]小麦30克糯稻根30[文]克酸枣仁30克
上方加水800ml，[章]煎至200ml，温服[来]，每日2次，共7剂。[自]
2021年12月01[证]日四诊：
入睡困难、易醒、醒后[书]难再睡均有改善，多汗[报]烘热较前改善。心烦易[名]怒、胸闷气短减轻，大[中]便顺畅。舌淡红水滑，[心]苔薄白，脉沉数。守上[文]方七剂。
2021年12月08[章]日 五诊：
入睡困难、易醒、醒后[来]难再睡明显改善，无明[自]显多汗烘热，无明显心[证]烦易怒、胸闷气短，大[书]便顺畅，夜间惊醒少发[报]。舌淡红水滑，苔薄白[名]，脉沉数。
上方加姜厚朴10克桑[中]枝15克，7剂，每天[心]1 剂。
临证体会：
不寐，中医病名，是以[文]经常不能获得正常睡眠[章]为特征的一类病证。多[来]为情志所伤、饮食不节[自]、劳逸失调、久病体虚[证]等因素引起脏腑机能紊[书]乱，气血失和，阴阳失[报]调，阳不入阴而发病。[名]病位主要在心，涉及肝[中]胆、脾胃、肾，病性有[心]虚有实，虚多实少。治[文]疗以补虚泻实，调整脏[章]腑阴阳为原则。
首诊：患者自停经后出[来]现睡眠差，至今已有8[自]年，病程长久，既往中[证]西医治疗效果不佳，症[书]见眠差、胸闷、恶梦、[报]易惊，偶有口干口苦，[名]大便不畅。“胸满”是[中]肝气郁结，“烦惊”即[心]心烦又惊恐，为心胆不[文]宁，舌淡红水滑，苔薄[章]白，脉沉细数，符合柴[来]胡加龙骨牡蛎汤方证。[自]柴胡加龙骨牡蛎汤出自[证]《伤寒论》第107条[书]：“伤寒八九日，下之[报]，胸满烦惊，小便不利[名]，谵语，一身尽重，不[中]可转侧者，柴胡加龙骨[心]牡蛎汤主之。”首诊以[文]疏肝理气、和解清热、[章]镇惊安神为法，予柴胡[来]加龙骨牡蛎汤加减。二[自]诊：患者服药后症状改[证]善，尤其夜间惊醒减少[书]，胸闷气短减轻，情绪[报]转好，排便较前顺畅。[名]因患者经常大便不顺畅[中]，故加姜厚朴20克以[心]行气通腑，赤芍10克[文]清热散瘀。
尽管患者症状改善，但[章]三诊时患者诉较前一周[来]，症状无明显改善，效[自]果停滞。考虑患者胸满[证]烦惊程度减轻，仍有烘[书]热汗出，且为更年期后[报]女性，病程长久，考虑[名]病机为阴阳失调、营卫[中]不和，柴胡加龙骨牡蛎[心]汤方证为其之标，现需[文]探其本而治之。
《灵枢·营卫生会》：[章]“人受气于谷，谷入于[来]胃，以传与肺，五脏六[自]腑皆以受气，其清者为[证]营，浊者为卫，营在脉[书]中，卫在脉外，营周不[报]休，五十而复大会。阴[名]阳相贯，如环无端；老[中]者之气血衰，其肌肉枯[心]，气道涩，五藏之气相[文]搏，其营气衰少而卫气[章]内伐，故昼不精，夜不[来]瞑。”患者年过六旬，[自]肝肾不足，气血亏虚，[证]阴阳失调，是其发病根[书]本。另外，患者表现出[报]烘热频、汗出多，符合[名]《伤寒论》第53条、[中]第54条所述：“病常[心]自汗出者，此为荣气和[文]。荣气和者，外不谐，[章]以卫气不共荣气谐和故[来]尔。以荣行脉中，卫行[自]脉外。复发其汗，荣卫[证]和则愈，宜桂枝汤；病[书]患脏无他病，时发热、[报]自汗出，而不愈者，此[名]卫气不和也。先其时发[中]汗则愈，宜桂枝汤。”[心]故治疗调整为桂枝加龙[文]骨牡蛎汤加味，其中桂[章]枝汤调和营卫以治其本[来]，龙骨、牡蛎镇惊安神[自]，百合、酸枣仁宁心安[证]神，浮小麦、糯稻根除[书]热止汗治其标，做到标[报]本兼治。
由此调整后，在四诊时患者诉症状明显改善，故继服上方，加重白芍、百合用量，以养阴安神，同时改善排便困难。五诊时患者睡眠差进一步好转，无明显多汗烘热、心烦易怒、胸闷气短等。守方继续调和营卫、气血、阴阳，加厚朴调畅气机，患者腰脚麻，则加桑枝通利关节。随访患者，诉精神状态好转，心情愉悦。
