赵某，女，78岁。2008年3月25日初诊。

患者于昨晚右下腹疼痛[文]不适，至半夜开始发热[章]，服用“感康”、“正[来]柴胡饮颗粒”，发热缓[自]解，腹痛渐加重。今日[证]请外科医生诊治，暂时[书]不考虑“阑尾炎”。患[报]者笃信中医，要求用中[名]药治疗，下午邀笔者为[中]其诊治。诊见：发热（[心]体温37*8℃），恶[文]风，汗出，乏力，右下[章]腹胀痛，昨日至今未大[来]便，平素即口干喜饮。[自]既往有糖尿病史。舌质[证]暗红，舌苔薄白，脉浮[书]缓。证属外有太阳中风[报]表虚证，内有腑实证。[名]治以解肌祛风、调和营[中]卫、通下腑实为法，方[心]用桂枝汤合小承气汤加[文]减。处方：桂枝12g[章]，生白芍12g，枳实[来]12g，厚朴12g，[自]芒硝（分冲）9g，炙[证]甘草3g，生姜3片，[书]大枣3枚。1剂，水煎[报]两次分服。嘱药液热服[名]，服下后接服热稀粥1[中]小碗，捂被静卧。

患者如法服用第一次后[心]，发热、恶风即解，大[文]便通下一次，内有燥屎[章]数枚。3小时后服第二[来]次，大便又行一次，即[自]安然入睡。次日起床，[证]诸症俱已缓解，无不适[书]。电话中告知停药，观[报]察2日。2日后无不适[名]，继续为其治疗“糖尿[中]病”。

按：患者高龄，有“消[心]渴病”（糖尿病），发[文]热、腹痛并见，且精神[章]欠佳，无论从中医或西[来]医角度来看，本病病情[自]都不能算轻，随时都有[证]“变证”出现可能。从[书]辨证的结果来看，似属[报]太阳、阳明合病，属“[名]伤寒病”，属“外感病[中]”。但从起病来看，先[心]有腹痛，后有发热，结[文]合“宿病”（糖尿病）[章]，可以认为内有的腑实[来]证似为“内伤”而非“[自]外感”，也就是说，本[证]病先有内伤，后有外感[书]，属内伤基础上的外感[报]，与“太阳阳明”是不[名]同的。明确这一点的意[中]义在于，治疗上可以径[心]直采用表里同治法，而[文]不需要过多地考虑“邪[章]陷”的问题。还有，即[来]使没有典型的阳明病的[自]舌象和脉象，单凭腹痛[证]、不大便，都可以按腑[书]实证去治疗。

“然从来古方后世折衷[报]家，每有对于古方活用[名]上往往有不彻底之短。[中]”（《皇汉医学》）

关于用方，患者有比较[心]典型的桂枝汤证，故取[文]用桂枝汤方以及桂枝汤[章]方的服用法。腑实，合[来]用小承气汤。因为没有[自]小承气汤证的典型表现[证]，故舍用清热通便的大[书]黄，而取用润肠通便的[报]芒硝。因腹痛且胀，故[名]用枳实、厚朴下气除胀[中]。本方也可以理解为桂[心]枝汤加枳实、厚朴除胀[文]，加芒硝通便。《伤寒[章]论》中有桂枝加大黄汤[来]而没有桂枝加芒硝汤，[自]但“少阳篇”中有柴胡[证]加芒硝汤。既然小柴胡[书]汤可以加芒硝，那么桂[报]枝汤加芒硝也当在情理[名]之中。

考虑到患者高龄体弱，[中]次日停药，乃“候其气[心]之来复”，静观其变。[文]既不祛邪，也不扶正，[章]只以糜粥自养，这是《[来]内经》中的临证理念，[自]不可忽视。

《伤寒论》317条通脉四逆汤方后注说：“病皆与方相应者，乃服之。”意为在使用通脉四逆汤时，要随证加减，如“面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两……”方与证合，才能取得佳效。临证使用前人方剂，包括经方，机圆活法，随证加减，为取效所必需。