张XX，男，41岁。2019-6-25首诊：

病史：近3年来汗多，[文]稍活动即出汗，出汗有[章]一个特点，即左侧卧时[来]右侧半身出汗，右侧卧[自]时左侧半身出汗，恶风[证]寒，平时喜热饮，不易[书]上火，睡眠浅，容易醒[报]，多梦，胸闷，容易紧[名]张，胃纳好，二便调。[中]

体查：唇紫，体壮，舌[心]红，脉弦细。

彩超：脂肪肝

中医诊断：自汗（营卫[文]不和）

西医诊断：植物神经功[章]能紊乱

治法：调和营卫

方药：桂枝加龙骨牡蛎[来]汤去白芍

桂枝20克 黑枣15克 甘草片10克

生姜10克 龙骨(先煎)30克

牡蛎(先煎)30克

煎服：5剂，每天1剂[自]，水煎温服。

2019-7-12二[证]诊：

诸症如前，变化不大。[书]舌红，脉弦细。改用桂[报]枝汤原方：

桂枝10克 白芍10克 黑枣15克

甘草5克 生姜10克

煎服：4剂，每天1剂[名]，水煎温服。

2019-7-16三[中]诊：

出汗已均匀，汗出不分[心]左右侧，恶风寒减轻，[文]眠浅易醒多梦好转，胸[章]闷易紧张明显减轻，纳[来]好，二便调。守上方5[自]剂善后，随访三个月未[证]见复发。

体会

本例辨证本来不难，考[书]虑为太阳表虚证，属营[报]卫不和，但在首诊选方[名]时心中徘徊在是选桂枝[中]汤，还是用桂枝加龙骨[心]牡蛎汤？最后选了桂枝[文]加龙骨牡蛎汤，主要是[章]考虑到患者有“动则汗[来]出，恶风寒，脉细”等[自]表虚证的同时，合并有[证]“睡眠浅，容易醒，多[书]梦，胸闷，容易紧张”[报]等心神失养的表现，因[名]此用了既能调和营卫，[中]又能镇惊安神的桂枝加[心]龙骨牡蛎汤，不用白芍[文]是考虑患者有“胸闷”[章]一症，但服药后竟无寸[来]效。二诊时没有过多考[自]虑，径用桂枝汤原方，[证]结果效果理想。

桂枝加龙骨牡蛎汤出自[书]《金匮要略》第六篇：[报]“夫失精家，少腹弦急[名]，阴头寒，目眩发落，[中]脉极虚芤迟，为清谷，[心]亡血，失精。脉得诸芤[文]动微紧，男子失精，女[章]子梦交，桂枝加龙骨牡[来]蛎汤主之。”此为调和[自]营卫，潜阳固脱之方，[证]临床使用多以失精（遗[书]精、滑精），梦交，汗[报]出，阴冷，少腹弦急，[名]脉虚芤迟等为目标。

桂枝汤由辛甘化阳的“[中]桂枝甘草汤”与酸甘化[心]阴的“芍药甘草汤”再[文]加姜枣而成，具有调和[章]营卫、解肌散邪之功，[来]是治太阳中风，营卫不[自]和之方。临床运用以体[证]虚易感、汗出恶风、脉[书]细或缓为目标。无论是[报]半身出汗，还是均匀出[名]汗，只要属于营卫不和[中]证，均可考虑用桂枝汤[心]或其类方。

有汗为何还要发汗？卫阳亢于外，营阴弱于内，不能内守而汗出，此汗属病汗。桂枝汤调和营卫，通过发汗以达到散邪的目的，属正汗也。邪去，则卫气和而汗自止，且发汗不伤正、止汗不留邪。《汤液本草》云：“用桂枝发其汗，此乃调其营气则卫气自和，风气无所容，遂自汗而解，非桂枝能开腠发出其汗也；汗多用桂枝者，以之调和营卫，则邪从汗出而汗止，非桂枝能闭汗孔也。”可见药后汗出、汗止皆为调和营卫的结果。按张仲景《伤寒论》要求，服桂枝汤后，是需要辅助人工方法以协助出汗的，即食热粥、盖被子，以促汗出邪散。其中食热粥一项不容忽视，系桂枝汤发汗之关键，热粥既可资益汗源，又可助药力散邪。此例患者体壮，舌红，有脂肪肝病史，故未用辅汗三法。