窦丹波 余小萍 张婷婷 韩天雄 邢 斌
现根据颜德馨教授查房[文]资料，整理介绍案例2[章]则如下：
案例一：痿证
【病史汇报】
龚某，女，26岁。于[来]2005年9月13日[自]入院。
患者7月底因难免流产[证]及行清宫术1次。术后[书]患者出现咳嗽，低热，[报]自觉明显疲乏，嗜卧，[名]食少，有时胸闷。外院[中]查胸片、血常规、肝肾[心]功能等无明显异常发现[文]，妇科检查无异常，考[章]虑支气管炎，曾予头孢[来]类抗生素及中药治疗后[自]无明显缓解。因低热，[证]咳嗽，咽部不适，汗多[书]，下肢痿软无力，收入[报]病房。入院体格检查：[名]神清肢软，言语无力，[中]体温37*4℃，咽稍[心]红，双扁Ⅰ度肿大，无[文]脓性分泌物。两肺呼吸[章]音略粗，心率85次/[来]分，齐，腹部(-)，[自]舌暗红，苔黄腻，脉滑[证]微弦。中医诊断：咳嗽[书](气虚血瘀，湿热中阻[报])，西医诊断：支气管[名]炎。根据症状辨证为湿[中]热阻滞，喉络痹阻，予[心]以清化湿热、利咽止咳[文]方法加减治疗。目前患[章]者咳嗽减少，但仍觉明[来]显乏力，下肢萎软，纳[自]呆，便溏。
前期的治疗主要侧重在[证]祛邪为主，清化湿热，[书]利咽止咳，方药基本选[报]用蒿芩清胆汤、三仁汤[名]、甘露消毒丹、藿朴夏[中]苓汤加减。现咳嗽减少[心]、低热已退，但苔腻未[文]化，乃为湿邪未清，正[章]虚邪恋。现见：形体偏[来]瘦，面色少华，下肢无[自]力，不耐行走，少气懒[证]言，畏风汗多，纳呆，[书]口苦，大便溏薄，一日[报]两次。多愁善忧，喉间[名]不利，有堵塞感，耳鸣[中]。舌体胖有齿痕，舌质[心]淡红，苔黄腻。脉细弦[文]数。
【颜德馨教授分析】
患者两月前有人流术史[章]。虽值暑令，但术中有[来]受寒史，术后出现低热[自]、咳嗽，考虑感受暑湿[证]之邪，但由于患者人流[书]后气血不足，属正虚感[报]邪，法当扶正祛邪并进[名]，但观前治疗，用了大[中]量抗生素和苦寒之品，[心]湿邪遏伏，更损阳气，[文]导致邪恋正虚，患者术[章]后至今已两月，仍少气[来]懒言，纳呆，大便一日[自]两次，时有溏薄，舌体[证]胖有齿痕，盖小产后百[书]脉俱虚，脾气不足，运[报]化失健之故；“脾主四[名]肢”，遂致下肢萎软，[中]行走无力；患者病久肝[心]失疏泄，气机郁滞，故[文]多愁善忧，且肝经所过[章]部位两少腹胀闷疼痛，[来]喉间不利有堵塞感；而[自]舌淡红，苔黄，脉细弦[证]数为肝郁化热之象。拟[书]方益气升阳，调和营卫[报]。制方如下：
黄芪30g，苍白术各[名]9g，升麻9g，柴胡[中]6g，桂枝4*5g，[心]白芍6g，防风9g，[文]千年健9g，酒炒黄芩[章]6g，酒炒黄柏9g，[来]桔梗6g，枳壳9g，[自]甘草3g，大枣6枚，[证]生姜2片。3剂。
另嘱患者在药饵外尤须[书]注意怡情宽心；流产后[报]，气血损耗，当防过食[名]滋腻生冷，应食富有营[中]养而易于消化之品。
对这个病例，颜德馨教[心]授认为以下方面值得注[文]意：
治病当先辨体质：颜德[章]馨教授的临床经验是“[来]产前一团火，产后一团[自]凉”，古人有“胎前宜[证]清”、“产后宜温”之[书]说，如明代虞抟认为：[报]“新产之妇，血气俱虚[名]，但存秋冬肃杀之令，[中]少春夏生发之气。故产[心]后诸病，多不利于寒凉[文]之剂，大宜温热之药。[章]”因此，对于寒凉之品[来]是忌投的。
关于发热：发热的病因[自]很多，治法各异。对发[证]热要辨清病因为先。如[书]对于湿热发热，若湿与[报]热相夹，在治疗上注意[名]先要去湿，湿不去则热[中]不清，如对气虚发热的[心]治疗，前人有“甘温除[文]热法”；如对风寒外束[章]之发热，麻桂之方温散[来]也可退热。
本患者小产后气血耗损[自]，感受暑湿之邪，出现[证]低热，咳嗽，乏力，泛[书]恶，此乃虚人感邪，邪[报]入少阳，惜外院未及详[名]辨，一见发热咳嗽，即[中]重用抗生素及苦寒之品[心]，克伐脾胃。患者产后[文]百脉俱虚，脾气本已不[章]足，此举更伤脾气。所[来]以对于产后发热，颜德[自]馨教授常用小柴胡汤加[证]减或生化汤治疗，常可[书]取得较好疗效。
重视脾胃：“脾统四脏[报]”学说由清代医家沈金[名]鳌创立，颜德馨教授常[中]将“脾统四脏”学说用[心]于临床，颇有心得，主[文]要体现在治疗上重视脾[章]胃这一后天之本在人体[来]脏腑组织活动中的作用[自]，重视脾胃与其他脏腑[证]的关系，以及在治疗时[书]要护固脾胃。
【随访】
药后患者精神逐渐转佳[报]，耳鸣明显好转，下肢[名]萎软、行走无力感稍好[中]，仍畏风易汗，纳呆，[心]口微苦，便溏，喉间不[文]利，有堵塞感。继用前[章]法出入调治10剂，患[来]者自觉下肢较前有力，[自]胃纳增多，汗出减，咽[证]喉梗阻感除，心情亦较[书]舒畅，予出院门诊随访[报]。
案例二：酒疸案
【病史汇报】
患者，蔡某，男，45[名]岁，2006年2月2[中]7日入院。
患者5年前出现肢体震[心]颤，时轻时重。近1年[文]来症状加重，并出现目[章]珠黄染，有间断神智不[来]清史。其四诊特征为：[自]望诊：面色黧暗，目睛[证]黄染，巩膜瘀丝，身腹[书]亦黄，四肢时有颤动。[报]舌紫暗瘀黑，苔白中厚[名]，舌面裂纹。闻诊：口[中]中有秽浊之气。切诊：[心]脉弦滑。问诊：脘胀纳[文]呆，嗳气泛酸，眼目干[章]涩，夜间不寐，白天嗜[来]睡，小便黄，大便溏。[自]既往患者有饮酒史二十[证]余年，每日黄酒一斤以[书]上。患者吸烟三十余年[报]，2包/日，平时偶有[名]咳嗽。有十二指肠溃疡[中]，行胃大部切除术二十[心]年，有高血压病一年，[文]平时服用珍菊降压片。[章]
入院后实验室检查：谷[来]丙转氨酶80IU/L[自]；谷草转氨酶177I[证]U/L；谷氨酰转肽酶[书]960IU/L；谷草[报]转氨酶同工酶57U/[名]L；总胆红素29*1[中]umol/L；直接胆[心]红素11*6umol[文]/L；间接胆红素17[章]*5ummol/L；[来]钾2*6mmol/L[自]；氯92mmol/L[证]；总胆固醇6*1mm[书]ol/L。头颅CT：[报]未见异常。
中医诊断：颤证、黄疸[名](湿热郁滞，阴虚风动[中]，脾虚血瘀。)西医诊[心]断：酒精性脑病。
患者头部及肢体颤抖，[文]目睛黄染，小便黄，大[章]便稀，舌紫暗瘀黑，苔[来]白中厚，脉滑重按无力[自]等，证属酗酒伤肝，湿[证]热郁滞，阴虚风动，脾[书]虚血瘀。目前的治法为[报]：清利肝胆，清化湿热[名]，健脾活血，养阴熄风[中]，方选茵陈蒿汤加减：[心]
茵陈30g，生栀子1[文]2g，蒲公英30g，[章]败酱草30g，赤芍3[来]0g，桃仁15g，丹[自]参30g，苍术6g，[证]生苡仁30g，炙鳖甲[书]15g，生龙牡各30[报]g，珍珠母30g，滑[名]石30g，白茅根30[中]g。
经前治疗，目前患者肢[心]颤略减，仍有胃纳欠佳[文]、小便黄。
【颜德馨教授分析】
患者素好杯中物，“酒[章]毒”四溢，痰瘀胶阻，[来]引动内风，故见四肢震[自]颤；湿热熏蒸，瘀血内[证]结，脾色外现，发为黄[书]疸，故见目珠黄染；酒[报]毒久积，痰瘀内生，血[名]瘀风动，上扰清窍，故[中]时有神志不清。舌紫暗[心]苔厚腻，脉弦滑，是瘀[文]血与湿热互结之象。姑[章]拟化瘀清热。颜德馨教[来]授认为对这个病人可重[自]用活血化瘀之品，可予[证]血府逐瘀汤合茵陈蒿汤[书]化裁治之。制方如下：[报]
柴胡9g，枳壳9g，[名]桃仁9g，红花9g，[中]赤芍15g，苍白术各[心]15g，川芎9g，茵[文]陈30g，栀子9g，[章]滑石15g，土茯苓3[来]0g，生苡仁30g，[自]水牛角30g，生蒲黄[证]15g，水蛭3g。5[书]剂。
从历代文献的记载来看[报]，颤证多从风或从虚论[名]治。而根据颜德馨教授[中]的临床经验，颤证也多[心]由瘀血作祟，其多属筋[文]脉病变。因心主血液以[章]养脉，肝主气机疏泄以[来]濡筋，若气滞血瘀，血[自]气不能滋润筋脉，则会[证]颤振频发。其病因病机[书]或因情志不遂，肝郁气[报]滞，导致气滞血瘀，引[名]动内风而成；或挟风痰[中]内阻，壅滞脉络，以致[心]瘀血内生，筋脉失养而[文]成；或因饮食不节，损[章]伤脾胃，致使助湿生痰[来]，日久致瘀，筋脉失养[自]所致；或因年老久病，[证]肝肾精血不足，造成血[书]涩致瘀，风阳内动，筋[报]脉失养，而致颤证；或[名]由于外伤引起瘀血内阻[中]，络脉不通，虚风内动[心]，上扰清窍，筋脉失养[文]而为颤证。
颜德馨教授在临床上治[章]疗颤证推崇气血学说，[来]并提出“血瘀生风”的[自]观点，主张运用活血化[证]瘀、祛风通络之剂治疗[书]颤证。临床习用王清任[报]的血府逐瘀汤、通窍活[名]血汤化裁。血府逐瘀汤[中]的特点是活血化瘀而不[心]伤血，疏肝解郁而不耗[文]气。诸药配合，使血活[章]气行，瘀化热消而肝郁[来]亦解，诸症自愈。临床[自]上可根据患者的表现随[证]症加减，每每能获良效[书]。
治黄疸突出化瘀，乃颜[报]德馨教授经验之谈，他[名]认为，瘀血阻滞是本病[中]发生的重要因素。临床[心]上很多湿热病会出现湿[文]阻中焦的症状，但并没[章]有出现黄疸，这是因为[来]湿热之邪只阻滞气机，[自]而未侵及血分；而当湿[证]邪郁阻气机同时又伤及[书]血分时，则会出现黄疸[报]。仲景在《伤寒论》中[名]即指出：“阳明病……[中]此为瘀热在里，身必发[心]黄。”且杨士瀛在《仁[文]斋直指附遗方论》中亦[章]云：“自其湿热瘀而伤[来]血，此又为血证发黄。[自]”故血瘀内阻乃黄疸发[证]生之主要内因。在临床[书]上，黄疸患者多见食欲[报]不振、口干腹胀、肝区[名]肿胀疼痛、舌下静脉瘀[中]血曲张等，这些症状都[心]是血瘀证的主要表现。[文]
本例系酒家黄疸(酒疸[章])案。患者长期酗酒，[来]湿热内蕴，久而不去，[自]“初病在经，久必入络[证]，经主气，络主血”，[书]唐容川则提出：“瘀热[报]以行，一个瘀字，便见[名]黄皆发于血分。脾为太[中]阴湿土，土统血，热陷[心]血分，脾湿郁遏，乃发[文]为黄……故必血分湿热[章]乃发黄也。”根据上述[来]分析，本患者湿热浸淫[自]血分，久而成瘀为患，[证]治以清热化瘀，故方选[书]血府逐瘀汤合茵陈蒿汤[报]化裁。另加水牛角入血[名]分而凉血解毒；生苡仁[中]一药，据颜德馨教授经[心]验有良好的祛酒毒、化[文]湿热作用；重用苍术、[章]白术运脾燥湿，且防苦[来]寒之品损伤胃气。茵陈[自]作为主药使用，对肌肤[证]发黄属于湿热蕴结者确[书]有疗效，但对于寒凝阳[报]衰者却要慎用。治黄疸[名]不能只视茵陈一味为要[中]药，当以辨证施治为依[心]据。
【体会】
以上两个病例都很有特点，颜德馨教授谆谆告诫我们学中医一定要多读书，多临床，从临床中学习，方能得中医真谛。一定要重视具体病例的分析，重视个案的经验和价值，惟能如此，方能日积月累，触类旁通，总结提高，在临床中真正发挥中医特色，提高疗效，这是推进中医事业发展的根本所在。
