王某，女，27岁。2010年8月15日就诊于山西中医学院第二中医院高建忠。自诉病起于今年4月流产后，失于调摄而致身体不适。刻下症见：腰困，背痛，脚凉，畏寒，周身憋胀。昼不精，神疲乏力；夜难寐，梦多眠差。纳食一般，大便尚调。平素易发“口疮”。舌质暗红，苔白，脉细弦。证属太阴、少阳合病，寒滞营卫。治以温经解表，调和营卫。方用麻黄细辛附子汤合桂枝加附子汤加减。处方：生麻黄5克，制附子6克，细辛3克，桂枝6克，赤芍10克，生甘草3克。7剂，水冲服（用免煎颗粒剂）。

8月22日二诊：服上[文]药后，腰困、背痛明显[章]好转，畏寒减轻，脚凉[来]转温且微有汗出，脐周[自]潮湿，自觉有物自内渗[证]出。舌质暗红，舌苔薄[书]白腻，脉细弦缓。证属[报]太少合病，寒滞营卫，[名]兼有湿阻。治以温经解[中]表，调和营卫，兼化湿[心]邪。继用麻黄细辛附子[文]汤合桂枝加附子汤加减[章]，上方去生甘草，加生[来]苍术10克，黄芩10[自]克。7剂，水冲服。

药后诸证悉无，痊愈。[证]

按：该患者周身不适，[书]见症颇杂，似无从下手[报]。高建忠老师抓住畏寒[名]、足冷，从寒邪着眼，[中]以麻黄细辛附子汤合桂[心]枝加附子汤温通周身气[文]血为先，二诊守方兼化[章]湿邪。服药14剂，全[来]身不适4月的症状消失[自]。

患者病起于小产后。张[证]景岳论“下胎断产本非[书]仁者之事，然亦有不得[报]已而为之者”。古人用[名]药以水银、虻虫、水蛭[中]之属；现代人多用手术[心]、西药来终止妊娠。凡[文]此诸法，不惟伤胎，且[章]伤母矣。小产后，最易[来]损伤母体的冲、任二脉[自]，而这种损伤，非普通[证]的伤损气血、脏腑可比[书]。故前人告诫“半产，[报]不可轻视，将养十倍于[名]正产也”。

首诊辨证，以小产后，[中]阳气虚羸，寒邪留滞于[心]经络，致周身阳气流通[文]障碍，而有腰困、背痛[章]、脚凉、畏寒、周身憋[来]胀之感。神疲乏力、入[自]夜难寐皆阳气不展之故[证]。治以温通太少，调和[书]营卫为先。方用麻黄附[报]子细辛汤合桂枝加附子[名]汤加减。二诊时诸证减[中]轻，随阳气通达一分，[心]则寒邪退却一分。脚凉[文]转温且有微微汗出，脐[章]周亦有湿物渗出感，苔[来]由白转为薄腻，脉兼缓[自]象。此若东北酷寒之地[证]，是冬则水冰地坼，万[书]物刚强；至春得阳气温[报]煦，冰融成水，水润湿[名]土，此热蒸寒化之象。[中]人受气于天地，寒化之[心]后，自有湿现。故继用[文]前并佐苍术、黄芩祛湿[章]为法。七剂之后，阳气[来]复，营卫调，湿气化。[自]

麻黄细辛附子汤见于《[证]伤寒论》第301条“[书]少阴病，始得之，反发[报]热，脉沉者，麻黄细辛[名]附子汤主之。”《伤寒[中]论》是以治疗外感病的[心]思维构建的，而该患者[文]显然非外感病。那么将[章]此方广用于内伤病，该[来]从何立论？

从外感立论，此方以温[自]经解表为旨；从内伤立[证]论，该方则以温通太少[书]为法。如何体现是温通[报]而非解表？剂量。原方[名]麻黄、细辛均2两，附[中]子1枚。而在高建忠老[心]师的笔下，活用于内伤[文]病之后，麻黄细辛附子[章]汤已非原方，麻黄、细[来]辛均为3克，附子9克[自]。因为既然本案患者非[证]外感表证，就不需要用[书]大剂来解表，只取小剂[报]以温通为意。

桂枝加附子汤见于《伤[名]寒论》第20条“太阳[中]病，发汗，遂漏不止，[心]其人恶风，小便难，四[文]肢微急，难以屈伸者，[章]桂枝加附子汤主之。”[来]桂枝加附子汤于此处同[自]样由治外感的“扶阳解[证]表”之剂，活用为治内[书]伤的“扶阳气、调营卫[报]”之品。综合患者的症[名]状，似乎更多地表现为[中]肢体经络、营卫的阳气[心]不畅。原文治“汗漏不[文]止”，而此处与麻黄细[章]辛附子汤合方。或问，[来]“汗漏不止”可用麻黄[自]？答：不可用，依刘渡[证]舟先生之说，“桂枝加[书]附子汤与麻黄附子细辛[报]汤证的区别，则是在于[名]汗之有无”。可见，二[中]方一是治有汗，一是治[心]无汗。然此案患者并无[文]“汗漏不止”或“无汗[章]”的表现，而上述的有[来]汗和无汗仅适用于从外[自]感立论时。

二诊去甘草加苍术、黄[证]芩，均为祛湿而设。去[书]甘草，恐其助湿。加苍[报]术、黄芩者，盖因此湿[名]尚无确凿之据，辨其属[中]寒属热。临证之时，若[心]此，则寒热并用是符合[文]临床的。王好古在《东[章]垣先生此事难知》中写[来]道：“麻黄附子细辛汤[自]，体沉加防己、苍术，[证]乃胜湿也。”防己性寒[书]，苍术性温，此案之中[报]，但以黄芩易防己而已[名]。

学习本案，深感对于外感、内伤之辨，当存乎方士之心。对于经方体系的运用，辨清外感、内伤为第一要务。