患者范某，女性，62岁，门诊病例，初诊日期：2021年6月7日，主诉为“左小腿疼痛不适几年”就诊。既往有高血压病史，规律服用药物控制，既往腰椎CT检查发现有腰椎间盘突出（未见报告单）。
来诊症见：左小腿疼痛[文]不适，疼痛性质无法描[章]述，以小腿后侧及两侧[来]部为主，疼痛位置不固[自]定，用手拍打后疼痛可[证]缓解，无下肢麻木，两[书]侧膝关节处较僵硬，无[报]疼痛，蹲下站立时需缓[名]行。平素易感疲倦，自[中]觉精力差，多汗，以头[心]部为主，汗出后不恶风[文]，怕热（夏天需待空调[章]屋方能控制出汗），夜[来]晚怕冷（空调屋需盖厚[自]棉被）。不喜喝水，若[证]渴则喜饮热水，口中异[书]味，无口干、口苦，纳[报]眠可，长期小便少且频[名]，夜晚达5-6次，大[中]便基本正常（仅食寒凉[心]食物后出现腹痛腹泻）[文]。
中医四诊：患者老年女[章]性，体型臃肿，面色黄[来]暗，讲话有口气，舌体[自]胖大舌质淡红苔白腻，[证]舌底部有瘀络，脉沉细[书]涩。
西医诊断：肌纤维变性[报]？
中医诊断：痹证
中医证型：肝肾不足，[名]营血虚滞
治法：补益肝肾，益阴[中]和营，舒筋通络
方药：六味地黄汤和桂[心]枝加芍药汤加减，拟方[文]如下：
泽泻40克 熟地20克 山茱萸20克 山药20克 茯苓15克 丹皮15克 桂枝10克 白芍30克 牛膝10克 当归10克 鸡血藤30克 伸筋草30克 炙甘草10克 大枣15克 生姜10克
七剂煎服
2021-6-15二[章]诊：
小腿疼痛不适明显减轻[来]，出汗减少，小便频缓[自]解，尤其是膝关节自觉[证]轻松很多。患者说“几[书]年了从没有这么舒适过[报]”，并继续表达 “现在也没那么怕热了[名]，白天可以不在空调屋[中]，夜晚空调也不用开太[心]低温度了”。喜悦感激[文]之情溢于言表。尤其令[章]她惊讶的是，自己小便[来]频已几十年了，以前一[自]直怀疑是生产后导致，[证]没想到吃了药也缓解了[书]，竟不敢相信这是中药[报]的效果。强烈要求继续[名]服用上述药方。查：舌[中]体舌质同前，苔已转薄[心]白。遂守上方7剂。
2021-6-30 三诊：
上证好转，停药几天后[文]自觉双腿不似吃药时轻[章]松有力，故要求再服用[来]。考虑小便频已缓解，[自]遂上方改熟地40克，[证]泽泻20克。予7剂以[书]巩固。
按：
本案以单侧下肢肌肉疼[报]痛为主，既往检查虽有[名]腰椎间盘突出，若诊断[中] “腰椎间盘突出症”，[心]有待牵强，若归为中医[文]“腰痛”亦不妥。中医[章]学认为痹证是指由于风[来]、寒、湿、热等邪气痹[自]阻经络,气血运行不畅[证],引起以肢体关节或肌[书]肉疼痛、肿胀、酸楚、[报]重着、麻木, 甚或活动不利为主要症[名]状的病证[1]。因此[中]本案可归为“痹证”范[心]畴。只是临床常见的痹[文]证多以关节病变为主，[章]以局部肌肉为主的较少[来]见。中医内科学指出邪[自]气痹阻经脉是痹证的根[证]本病机。相较于常见痹[书]证一般局部会有特异性[报]症状便于辨证，而本案[名]病变外部无异样，因此[中]辨证需从辨病辨症相结[心]合为主。
患者年六十有余，久病[文]，“平素精力差，易感[章]疲倦，膝关节僵硬，蹲[来]下站立时需缓行”表明[自]患者已有精血亏损，筋[证]脉失养之证。肝肾精血[书]不足，则阴虚发热，出[报]现怕热，头部多汗，汗[名]出后不恶风等虚火上浮[中]，津液外泄证。虚火炼[心]津成痰，“津血同源”[文]，津液化成痰而不生血[章]，势必加重精血枯竭。[来]夜间阳虚阴寒甚，从 “渴则喜饮热水，怕冷[自]，夜尿频”等症则印证[证]阴血亏虚，肾气不足是[书]根本，是导致阴火上升[报]的根源。肝肾不足则脾[名]土易被克伐，肾阴亏损[中]必会导致肾阳的损耗，[心]脾肾虚久则膀胱气化不[文]利，引起津液代谢障碍[章]，出现“口不渴、口中[来]异味，小便少频、食寒[自]凉食物后出现腹痛腹泻[证]”等气虚湿阻症状。该[书]案寒热交错、虚实夹杂[报]，故患者临床症状表现[名]矛盾，出现“夜晚开空[中]调盖厚棉被，白天出汗[心]久居空调下”等不良现[文]象。患者本身精血亏虚[章]，正虚卫外功能不固，[来]汗出后肌肤腠理开泻，[自]又久居阴寒环境下，极[证]易招致风寒湿等外邪侵[书]入，外邪与内在湿邪痰[报]浊痹阻筋脉肌肉之间，[名]致营卫行涩，经络不通[中]，故出现 “反复肌肉疼痛不适”[心]的症状。《素问·痹论[文]》[2]提出“风寒湿[章]三气杂至，合而为痹也[来]”。
综上所述，结合望诊及[自]舌脉之象，该案应辨证[证]为肝肾不足，营血虚滞[书]之证。其病因病机为：[报]患者久病，年老体虚，[名]致阴精亏损，阴虚发热[中]，阴火上升头部致津液[心]外泄，虚火炼津成痰，[文]津液化成痰而不生血，[章]势必加重精血枯竭。阴[来]损及阳，阳气不足致津[自]液代谢障碍，痰浊水湿[证]流于经脉。精亏津液失[书]调，则营虚卫外功能不[报]固，致风寒湿外邪内侵[名]，内邪与外邪痹阻经脉[中]之间，久而成痹。究其[心]本源，乃正气不足为本[文]，故扶正补虚是该案的[章]核心治法。病证既明则[来]辨方药。患者虚火上浮[自]为标，肾水亏虚为实，[证]故方选六味地黄丸；兼[书]有“营血虚滞、腹满时[报]痛”的桂枝加芍药汤证[名]，故两方合用加减。
六味地黄丸出自宋代钱[中]乙著《小儿药证直诀》[心]，是以《金匮要略》中[文]肾气丸减附子、肉桂而[章]成，当时原方主要用于[来]小儿病证。后世医家们[自]经过临床实践发现并扩[证]大了六味地黄丸的适用[书]群体和施治范围。薛己[报]认为六味地黄丸可同补[名]足三阴经，因肾水匮乏[中]则水不能涵木，肝木阴[心]虚火旺易克伐脾土，故[文]可在补肾阴的同时达到[章]三阴同补的目的。其在[来]《外科枢要》中提出六[自]味地黄丸为“水泛为痰[证]之圣药，血虚发热之神[书]剂” [3]。赵献可认同薛[报]己的观点，并认为六味[名]地黄丸可以“养气滋肾[中]，制火导水，使机关利[心]而脾土健实”[4]。[文]原方中熟地用至八两为[章]君，同山茱萸、山药相[来]配以肝、脾、肾三阴并[自]补，是为“三补”；泽[证]泻、茯苓、丹皮利水行[书]湿、清泄虚热是为“三[报]泄”，该方配伍严谨已[名]成共识。我在《小儿药[中]证直诀》原文中未看到[心]君臣变化，唯在汪昂《[文]医方集解·补养之剂》[章][5]中介绍六味地黄[来]丸时，附钱氏加减法：[自]血虚阴衰，熟地为君；[证]精滑头昏，山茱萸为君[书]；小便或多或少，或赤[报]或白，茯苓为君；小便[名]淋沥，泽泻为君；心虚[中]火盛及有瘀血，丹皮为[心]君；脾胃虚弱，皮肤干[文]涩，山药为君。言为君[章]者，其分用八两，地黄[来]只用臣分两。 本案患者小便量少且频[自]，故遵照以上钱氏加减[证]法，易熟地改泽泻为君[书]，熟地为臣。是故拟方[报]中泽泻用量40克，熟[名]地20克，结果效如桴[中]鼓，患者小便频症状明[心]显缓解。本人在临证使[文]用该方时按照上述加减[章]法，均收到明显效果，[来]因此该说法确值得大家[自]商榷学习。
桂枝加芍药汤出自《伤[证]寒论·辨太阴病脉证并[书]治》：“本太阳病，医[报]反下之，因而腹满时痛[名]者，属太阴也，桂枝加[中]芍药汤主之。”仲师在[心]桂枝加芍药汤证的主症[文]“腹满时痛”后自注云[章]“属太阴也”，可知本[来]证系太阴脾证。桂枝加[自]芍药汤是以桂枝汤基础[证]上倍用芍药量而成。《[书]神农本草经》记载"芍药苦平，治邪气腹痛[报]，除血痹，破坚积，寒[名]热疝瘕，止痛，利小便[中]，益气。"张仲景在《伤寒论》6[心]2条中，治疗汗后荣阴[文]不足致身痛、脉沉迟者[章]，亦是用桂枝汤调和荣[来]卫，加大芍药用量以增[自]强和荣益阴之功。在临[证]床实践总结中有学者研[书]究发现桂枝加芍药汤证[报]的病机是脾阴虚所致，[名]祝谌予曾明确指出本方[中]主治平素脾胃虚弱，阴[心]液不足所致的大便干结[文][6]。亦有学者认为[章]白芍用量倍于桂枝，取[来]白芍酸敛，制桂枝辛散[自]之性，故此方重在养阴[证]和阳，而无桂枝汤发汗[书]散邪之效[7]。故本[报]案应用该方就是取其充[名]实营血、滋养脾阴之意[中]，这与六味地黄丸滋阴[心]补脾的功效有异曲同工[文]之妙。 因病在下肢、久病必虚[章]瘀并存，故加牛膝引血[来]下行；当归、鸡血藤活[自]血补血；伸筋草舒筋活[证]络。与以泽泻为君的六[书]味地黄汤共凑补益肝肾[报]，益阴和营，舒筋止痛[名]之效。
本案表象纷繁复杂、隐[中]曲难辨，然通过详细的[心]问诊，细致的诊察，仍[文]透过蛛丝马迹分清了表[章]象看出了本质，寻找到[来]了真相所在，这是成功[自]的关键。本案虚寒症状[证]明显，舌象显现的亦为[书]标症，让人易为假象所[报]惑。若辨证不明，则用[名]药差之千里。因此临证[中]当四诊详参，病症结合[心]，分清主次，丝丝入扣[文]，切中病机。视辨证为[章]“中医之魂”，我辈当[来]勉之。
参考文献：
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[4]赵献可* 医贯[M]* 晏婷婷, 校注* 北京: 中国中医药出版社,2[自]009:39-110[证]*
[5]汪昂,苏礼等整[书]理*医方集解[M]．[报]北京：人民卫生出版社[名]，2006：1-5．[中]
[6]祝谌予．若干古[心]方之今用[J]．中级[文]医刊，1979，45[章]：8—9．
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