麻杏石甘汤原载于《伤寒论》，治“汗出而喘，无大热者”，目前在外感疾病中应用比较广泛。临床上不管是外感寒邪郁而化热，还是温邪上受，外感引动伏邪，凡是外邪导致的肺气郁闭的病症，不论是上呼吸道感染，还是鼻炎、支气管炎、哮喘、肺炎，或是皮炎，均可使用。治疗大法是清兼透肺经郁热。
发汗后，不可更行桂枝[文]汤，汗出而喘，无大热[章]者，可与麻黄杏仁甘草[来]石膏汤。【63】
下之后，不可更行桂枝[自]汤，若汗出而喘，无大[证]热者，可与麻黄杏仁甘[书]草石膏汤。【162】[报]
麻黄四两（去节）杏仁[名]五十个（去皮尖）甘草[中]二两（炙）石膏半斤（[心]碎，绵裹）
右四味，以水七升，煮[文]麻黄，减二升，去上沫[章]，内诸药，煮取二升，[来]去滓。温服一升。本云[自]，黄耳柸。
一、条文解读
1、“发汗后，不可更[证]行桂枝汤”，“下后，[书]不可更行桂枝汤”。凡[报]是太阳病，经过了发汗[名]或者是攻下治疗以后，[中]如果正气受损，外邪没[心]有入里化热，仍然有其[文]气上冲，或者桂枝汤证[章]者，是可以继续用桂枝[来]汤治疗的；但是如果患[自]者素来阳气较旺，汗下[证]之后，外邪乘虚内陷入[书]里，从阳化热，如果出[报]现了肺热郁闭，就不能[名]再用桂枝汤去治疗了。[中]
2、 “汗出而喘，无大热”[心]，这个“汗出”，是肺[文]经气分里热较重，里热[章]蒸腾津液外出，不是营[来]卫不和，表虚不固的汗[自]出；这个“喘”，也是[证]肺经里热郁闭，肺气不[书]宣的表现；因为有汗出[报]，里热外泄，所以“无[名]大热”。
二、方药分析
1、麻黄与石膏的比例[中]是1:2。因为有汗出[心]，里热不是很重，所以[文]治疗以“透”为主、以[章]“清”为辅，所以麻黄[来]的用量比例较大，石膏[自]的用量比例相对较小。[证]
但如果无汗出，肺经郁[书]热比较重，病人的肺部[报]炎症、肺部实变就会很[名]严重，这时候可以借鉴[中]张锡纯的经验，重用生[心]石膏，轻则30克，重[文]则300克、500克[章]，同时配合小剂量麻黄[来]，重在清透肺热。
临证时需要依据所见病[自]证的程度细加斟酌，所[证]以张仲景说“可与麻杏[书]石甘汤”，没有说麻杏[报]石甘汤主之。另外，生[名]石膏使用时要打成粉末[中]状，这样才能充分的溶[心]解，不然效果会减半，[文]甚至更差。
2、杏仁肃降肺气，麻[章]黄宣发肺气，二者一宣[来]一降，宣降相因，从而[自]止咳平喘。炙甘草，固[证]护中气，同时甘可缓急[书]迫。
三、病例例举
麻杏甘石汤证的病机，[报]是肺经气分有郁热。不[名]管临床表现是肺炎、支[中]气管炎、鼻炎还是皮炎[心]，只要符合肺经郁热内[文]闭，肺气不宣的病机特[章]点，就可以使用，一般[来]都会有显著疗效，下面[自]举几个病例。
病例一：过敏性鼻炎案[证]
余师堂兄的好友，男，[书]40岁左右，过敏性鼻[报]炎多年，久治不愈。平[名]时体质较好，经常鼻翼[中]周围生小红痘，食辛辣[心]食物后，鼻炎过敏就会[文]加重，几乎每日必有发[章]作。发作时鼻塞喷嚏频[来]急而多，鼻涕清稀如水[自]，诊见右手脉浮弦有力[证]带滑。余师据其脉浮紧[书]，考虑有风寒郁闭于表[报]，其右脉滑而有力，是[名]阳明里有实热。
鼻属肺窍，此病机应属[中]于肺经的寒包火证，于[心]是予麻杏石甘汤，加辛[文]夷以通窍。处方：麻黄[章]6g，生石膏30g，[来]生甘草6g，杏仁10[自]g，辛夷花10g。服[证]药一剂后，打喷嚏、流[书]清鼻涕顿减，一周后，[报]诸症皆愈，同时叮嘱他[名]忌牛养狗肉、卤制品、[中]烧烤、辛辣、温补等食[心]物一段时间，如果仍有[文]复发，此方可以再服。[章]追访多年，病未再发。[来]
病例二：非典型性肺炎[自]案
此病人是湖北省的第一[证]例非典病人张某，其肺[书]炎进展特别快，在近十[报]天的时间里，就出现了[名]肺部大片的弥漫实变；[中]血象非常高，白细胞达[心]4万左右；但临床症状[文]不是很重，发热38*[章]9℃，有汗不多，有点[来]干咳和轻度喘憋等症状[自]。
当时已经静脉滴注激素[证]、头孢噻肟钠、泰能、[书]左氧氟沙星，阿奇霉素[报]，还有抗真菌药的大氟[名]康等药一周多，毫无效[中]果，肺部实变反而加速[心]很快，请示湖北省疾控[文]中心主任和省指导专家[章]意见，建议立即行气管[来]切开术，上呼吸机辅助[自]治疗。
黄冈市中心医院凌院长[证]和余师商量后，决定调[书]整抗生素，同时马上加[报]服中药治疗。余师电话[名]询问病人，得知病人的[中]症状为：发热，不恶寒[心]，微汗出，干咳，以闷[文]咳为特点，咳不出来，[章]胸闷、气促，口干渴，[来]胸片显示肺部大部炎症[自]，而且进展特别快，血[证]象高。余师建议调整治[书]疗方案：一、西药去掉[报]抗革兰氏阴性的大部份[名]抗生素，改用抗革兰氏[中]阳性的去甲万古霉素，[心]保留抗真菌药的大氟康[文]和地塞米松；二、当天[章]加中药内服：麻杏石甘[来]汤加味(麻黄6，杏仁[自]10，生石膏60，生[证]甘草6，浙贝母10，[书]前胡1 0，桑叶10)，治疗[报]结果是，病人症状明显[名]改善，白细胞头几天，[中]每天下降近一万左右，[心]一周左右血象就完全正[文]常，肺部胸片显示，肺[章]部实变明显改善，中西[来]医结合治疗一周病情基[自]本好转，巩固一周，停[证]止用药观察一周，临床[书]完全治愈。
余师强调，以其长期在[报]西医医院和在ICU病[名]房工作的经验来看，就[中]算是去甲万古霉素是敏[心]感的抗生素，也很难达[文]到这么快速的治疗效果[章]。显然麻杏甘石汤是起[来]了很重要的治疗作用！[自]因为西药也许能消炎，[证]但如果没有使用麻杏甘[书]石汤宣肺透热，这么严[报]重的肺炎不可能恢复得[名]这么快。
余师在厦门市中医院工[中]作期间，曾经用麻杏石[心]甘汤加味治疗过同一批[文]实习学生的大叶性肺炎[章]两例，一例是男生，体[来]质壮实，面色红润，咳[自]铁锈色浓痰，用麻杏石[证]甘汤加金银花、白茅根[书]各30克，生石膏60[报]克，一周病情基本好转[名]，巩固一周痊愈。另一[中]例是女生，面色黑暗，[心]平素胃怕冷，用麻杏石[文]甘汤加生姜10生薏薏[章]仁30也是一周症状完[来]全改善，巩固一周痊愈[自]。
麻杏石甘汤最奇妙之处[证]，是它有麻黄，正是这[书]味药，肺热才得以外宣[报]外透！肺经郁热，之所[名]以能导致如此严重的肺[中]部炎症实变，是因为肺[心]热郁闭在里，无法外透[文]，郁闭是造成肺热加重[章]的核心因素，因此希望[来]大家重视这个核心问题[自]！
病例三：支气管炎案
在临床上，不是所有肺[证]炎、支气管炎，都是麻[书]杏石甘汤就能治好的。[报]余师在厦门诊治过一个[名]确诊为急性支气管炎的[中]病人。病人是因感冒之[心]后，出现了持续性发热[文]不退，咳嗽剧烈，咳声[章]急粗，干咳痰少，右脉[来]浮滑带弦数，左脉也浮[自]弦滑，口干口苦，食欲[证]不振。余师当时辨证为[书]麻杏石甘汤证兼柴胡黄[报]芩证，当时很想试一下[名]单纯用麻杏石甘汤的疗[中]效，所以就先开了一剂[心]麻杏甘石汤，并嘱其不[文]管用药效果如何，明天[章]务必一定要来复诊。
果然，病人单服麻杏石[来]甘汤一付后，发热咳嗽[自]等症状一点都没有改善[证]！于是果断改用麻杏石[书]甘汤加柴胡、黄芩，只[报]服药一天，发热咳嗽等[名]症状，当天就有明显好[中]转！
此患者虽然也有典型的[心]麻杏石甘汤证，但因为[文]兼有少阳郁火上攻刑克[章]肺金，所以必须肺经郁[来]热和少阳郁火一起治疗[自]，否则肺经郁火很难解[证]决，所以麻杏石甘汤不[书]能包治所有的肺经郁热[报]证，临床必须辨证施治[名]。
另外，如果病人素有伏[中]饮，心下有水气，再感[心]受外邪后，出现了肺部[文]感染，此时就需要用小[章]青龙汤加石膏汤或者厚[来]朴麻黄汤来治疗了，实[自]际上也是麻杏石甘汤再[证]加姜辛味夏等温阳化饮[书]药的组方，这是寒饮化[报]热的治疗思路。
病例四：急性咽喉炎案[名]
这是余师曾经所在医院[中]的一个护士，春节感冒[心]后，出现咳嗽，服了清[文]热化痰的中药后无效。[章]之后又喝了一碗冰镇的[来]银耳汤以清利咽喉，喝[自]完之后咳嗽没有好转，[证]反而出现了声哑的症状[书]。找到余师治疗的时候[报]，咽喉有点红肿，扁桃[名]体不大，舌薄白稍干燥[中]，考虑是寒凝所致，于[心]是余师开了一剂半夏散[文]及汤。服药一次，声哑[章]稍缓解，但咳嗽加重了[来]，咳嗽变得更急、更粗[自]，舌面更干燥，余师立[证]刻意识到辨证有差，于[书]是调整为麻杏石甘汤加[报]蝉蜕、僵蚕等开音透邪[名]的药，服药当日，声音[中]已经恢复得很好，咳嗽[心]也明显好转，三付药后[文]痊愈。
病例五：湿疹
陆某，女，26 岁。面部及手部均可见[章]有散在的红疹及红斑，[来]发痒，局部时有少量渗[自]出液，多于食用热性食[证]物后易发。曾多次使用[书]凉血祛风药不效，舌淡[报]红、苔薄白偏干，脉浮[名]弦滑，西医诊为湿疹。[中]余师据其脉浮弦，认为[心]有风寒郁闭在表，湿疹[文]红痒疼，脉滑是里有郁[章]热，湿疹有水，是兼有[来]湿邪之象，因为肺主皮[自]毛，所以此皮肤病是属[证]于肺经郁热兼湿邪郁滞[书]于皮表，所以予以麻杏[报]石甘汤加味。
处方：麻黄、甘草各 6g，石膏30g，薏[名]苡仁、白鲜皮各 15g，苦杏仁、防风[中]、连翘、蝉蜕各 10g。3 剂，每天 1 剂，水煎服。服药 3 剂显效，15 剂后痊愈。
六、总结
麻杏石甘汤的核心组方思想是“清”加“透”，清透肺经郁热；方中麻黄起着不可替代的作用，其开宣肺气，是清透肺经在里之气分郁热的关键点；临证时，若有汗出，里热不是很重，以透为主，若无汗出，肺气郁闭重，里热重，则以清为主，但始终是“清”、“透”结合；无论是肺炎、支气管炎、鼻炎、还是皮肤病等，只要病机是肺气分郁热，麻杏石甘汤都能管用，特别是以喘、咳为主的肺经病症，疗效显著，但与此同时，仍需考虑是否合并它经的病证。
