《素问*热论篇》曰:“两感于寒者,病一日,则巨阳与少阴俱病…,二日则阳明与太阴俱病…,三日则少阳与厥阴俱病…”。“两感于寒”的病机是表里同病。临证中两感证虽然两经同病,证情复杂,依据脏腑表里的关系,细致诊断,大胆用药,常可起危疴于速效之间。
1、巨阳与少阴俱病
刘某某，男,38岁，[文]工人。因头痛,恶心发[章]热,于2005年9月[来]12日住院。住院号2[自]873。治疗七天无效[证],求于吾会诊,阅病历[书]：尿常规：红细胞（+[报]++），蛋白（++）[名]，上皮细胞少许，体温[中]39*3℃，用抗生素[心]，常规输液,解热镇痛[文]之类治不效。查患者，[章]昏睡口唇燥裂,口角粘[来]满血痂,出气粗热,时[自]而谵语,醒后烦躁，目[证]光呆滞,表情淡漠,问[书]起痛苦，云头痛，口干[报]心烦急,小便短赤滴沥[名],刺痛难忍。舌质绛红[中]，芒刺遍生,苔灰黑焦[心],舌质裂纹纵横,脉洪[文]大势汹,重按如丝。
证候分析：寒客巨阳,[章]则头痛、恶寒、身热；[来]治疗不当,巨阳寒邪不[自]解而化热,则循经内传[证]少阴,热灼营血,则神[书]明不安,故见昏睡烦躁[报],时而谵语；血热妄动[名]则尿血,小便短赤；热[中]伤营阴,神明失养,则[心]表情淡漠,目光呆滞；[文]舌质绛芒刺生,苔焦裂[章],脉洪大,重按如丝,[来]乃在表之邪尤盛,在里[自]则阴血已耗。故病属巨[证]阳与少阴俱病,治以内[书]清外透,表里同治之法[报]，佐以凉血止血，得以[名]邪祛正复之目的。
处方：连翘30g、栀[中]子15g,黄芩、金银[心]花、甘草各10g,生[文]地、元参、麦冬、白茅[章]根各30g,竹叶、木[来]通各6g,丹皮15g[自]、小蓟15g、琥珀3[证]g冲服,2剂水煎服。[书]
二诊：患者精神明显好[报]转,头痛消失，时有小[名]烦,口唇转润，血痂消[中]，小便通畅清微黄,舌[心]红,苔薄黄,脉细略数[文],尿常规复查：红细胞[章]阴性，体温37*8℃[来]。纵观诸证转归，乃知[自]巨阳少阴热邪已折,显[证]有正复邪退之势，其法[书]毋需更张，续前方三剂[报]水煎服，一日一剂。
三诊诸症全消，已下床[名]活动，生活能够自理，[中]体温36*4℃，尿常[心]规正常，舌质略红，苔[文]薄白，脉细平缓，为固[章]疗效，调方于下,处方[来]：连翘、栀子、黄芩、[自]生地、元参、麦冬、丹[证]皮、小蓟各10g,竹[书]叶、甘草梢各6g,白[报]茅根30g,琥珀3g[名]冲服,三剂服毕,痊愈[中]出院。
2、阳明与太阴俱病
张某某，女,9岁,学[心]生，因高热不退于20[文]06年4月4日住院治[章]疗，住院号3563。[来]住院七天未查出明显致[自]病原因，实验性治疗未[证]见明显好转,而邀余诊[书]治。审视患儿，表情淡[报]漠,似如昏睡，时而谵[名]言,口唇干裂,鼻孔气[中]热而布有血痂,不能食[心],食则即吐,腹胀如鼓[文],大便闭结已七天,小[章]便黄短,体温：平旦3[来]8*1℃，日39*3[自]℃，扪其腹部，肝下缘[证]与脐相平，舌质红芒刺[书],苔白厚干,脉滑,浮[报]取似洪,沉取略弱。
证候分析：感寒不解,[名]化热客于阳明胃经,则[中]不能食，食则即吐,内[心]传脾经,脾被热壅,则[文]腹胀如鼓,客于阳明大[章]肠经，故发热日晡则剧[来]，伴大便闭结,小便黄[自]短,表情淡漠而谵言。[证]内传太阴肺经,肺被热[书]熏,则阴津受灼，口鼻[报]乃清气之道，热气上炅[名]于鼻道络脉损伤而成血[中]痂,口唇干裂而不润,[心]舌质红芒刺,苔白厚干[文],脉浮取似洪,皆阳明[章]热盛之象,脉沉取乃减[来],是热盛耗损太阴阴津[自]之象。属阳明与太阴俱[证]病,当用阳明与太阴俱[书]治之法。
处方,生石膏50g、[报]生地、麦冬、元参各2[名]0g,枳实、厚朴、大[中]黄15g（后下）,芒[心]硝（另冲）各10g,[文]沙参15g,麦芽30[章]g,1剂水煎服。
二诊,第二天上午邀余[来]复诊,见患儿意识清楚[自],表情明快。其母代述[证],药后未呕吐,解大便[书]3次,逐次见稀，热臭[报]难闻。此后腹胀明显减[名]轻,潮热乃退，思饮面[中]汤半碗,食后脘腹有小[心]胀,夜间时发咳嗽,两[文]侧上眼皮皮色淡青，布[章]有络脉紫滞，舌质仍红[来],苔白厚干。余思其阳[自]明已通,但仍有余热不[证]尽，太阴尚有郁热壅滞[书]，故有腹胀不解，咳嗽[报]。眼皮络脉紫滞之象，[名]治当清泻阳明之余热,[中]调达太阴之气机。处方[心]：生石膏、沙参、瓜蒌[文]各10g，栀子、厚朴[章]、枳实、桔梗、大白、[来]二丑各6g、川军3g[自]、炒卜子15g,三剂[证]水煎服，日进一剂。
三诊：腹胀，咳嗽消失[书]，体温正常，食欲明显[报]增加，惟肝脾仍大，恐[名]病有复作之忧，故嘱服[中]下方10帖，间日一剂[心]，以缓固效。处方：川[文]厚朴、枳实各3g，三[章]棱、莪术、大白、二丑[来]各6g，山楂15g，[自]莱菔子、鸡内金各10[证]g，鳖甲、穿山甲各1[书]5g，煎服。20天后[报]复查，剑突下肝大二横[名]指，质软，脾无触及，[中]饮食及身体恢复良好。[心]
3、少阳与厥阴俱病
付氏，女,68岁,2[文]005年11月27日[章]初诊。病已数日不愈,[来]症见时觉发冷,身体灼[自]热，体温40*2℃,[证]咽干不欲饮，口苦不思[书]食，胸胁满痛，心烦气[报]促，昏睡谵语，口唇燥[名]裂布满血痂，日流鼻血[中]数次,四肢时而抽搐,[心]手足厥冷过腕踝,呕吐[文]饭食,脉细弦数,舌质[章]红绛裂纹,苔花剥而干[来]。
证候分析：少阳受病，[自]故时觉发冷身热，咽干[证]不欲饮，口苦不思食，[书]胸胁满痛；少阳之邪内[报]传，直入厥阴，故身体[名]灼热不解，入心包经则[中]心烦气促，昏睡谵语，[心]手足厥冷。心包乃血宫[文]之处，受热则血行妄动[章]，故见唇鼻衄血；热盛[来]扰动肝风，则见四肢抽[自]搐；舌质红绛裂纹乃热[证]入厥阴兼阴津受损之象[书]，苔花剥而干为邪热入[报]里而表热犹在之故。病[名]属两感于寒，少阳与厥[中]阴俱病，治以外解少阳[心]，内清厥阴之法。
处方：柴胡15g，黄[文]芩、青蒿、姜半夏、竹[章]叶各10g，丹皮、元[来]参、生地、连翘、麦冬[自]各20g，莲子心4g[证]，地骨皮15g，鳖甲[书]30g，生牡蛎、钩藤[报]各20g，二剂。一剂[名]二煎，日服三次。
二诊：发冷、灼热皆退[中]，抽搐，鼻衄，呕吐停[心]止，神智清楚，但仍口[文]苦、口干、口淡，恶心[章]，咳嗽，食后脘闷等症[来]不解，舌质略红，苔薄[自]白，脉弦。诸症相参，[证]此乃邪从厥阴外出，但[书]少阳仍有停留之候，当[报]拟小柴胡加减驱邪外出[名]。
处方：柴胡、杏仁、竹[中]茹、草果仁各6g，姜[心]半夏、太子参、黄芩各[文]9g，龙胆草6g，麦[章]冬30g，生姜三片，[来]大枣二枚。三剂水煎服[自]，日服二次。
三诊：药后食欲转佳，[证]诸症消失，精神明显好[书]转，仍略有口腻恶心，[报]舌质淡红，脉细，此乃[名]病邪已去，惟胃有不和[中]。
处方：佩兰9g，草果[心]仁、姜半夏、竹茹、川[文]厚朴各6g，黄芩3g[章]，麦芽30g，甘草3[来]g，三副进毕而痊愈。[自]
体会：“两感于寒”是[证]《内经*热论篇》论述[书]的较为复杂的一种病候[报]，乃外感热病中最为严[名]重之证，其病变特点是[中]表里两经俱受其病。篇[心]中：“巨阳与少阴俱病[文]，则头痛，口干而烦满[章]”，提示了巨阳与少阴[来]表里经俱感于寒，既可[自]见巨阳感寒的头痛诸证[证]，且可见表邪不解，循[书]经入里，而出现少阴经[报]的口干心烦，昏睡谵语[名]，舌质红绛等证。篇中[中]：“阳明与太阴俱病，[心]则腹满，身热，不欲食[文]，谵语”。提示了阳明[章]与太阴两感于寒，既可[来]见到太阴脾经的腹满，[自]且可见阳明经的日晡潮[证]热，大便干结，表情淡[书]漠而谵语；既见了太阴[报]脾经的腹胀如鼓，又见[名]了热传太阴肺经熏炽而[中]出现的口唇焦裂，气灼[心]鼻道而布的血痂，症情[文]实乃复杂而严重。篇中[章]：“少阳与厥阴俱病，[来]则耳聋，囊缩而厥”。[自]提示了少阳与厥阴俱病[证]，既见少阳经的耳聋，[书]又可见厥阴经的阴囊收[报]缩和手足发冷。
笔者所见，是少阳经的发冷发热，咽干不欲饮，口苦不思食，胸胁满痛；又见厥阴心包经的灼热不解，心烦气促，昏睡谵语，肢厥，血热妄行；又有厥阴肝经的热动肝风而出现的四肢抽搐。由此可见，所见两感症状与热论篇中所论之病状不尽相同，但受病均在表里二经，据此而知《热论篇》对两感于寒的论述，是重在阐明病机，所列表里经的病状是对两感于寒病机的说明，并非表里经的全部证候。又所见选案均有见血之证，但病机有别，少阴经的尿血，乃血中热邪欲从表解，循经灼伤络脉而故；太阴肺经的鼻衄血痂，乃太阴气热上熏鼻道损伤而成；厥阴心包经的见血，乃血宫受热致血行妄动而故，故少阴者主清营凉血，太阴者主清肺宣散，厥阴者主清心包之热，治法各异，收效则达止血之目的。病案皆见神昏谵语，但案一乃热入营血，神明被扰之困；案二乃热结阳明之腑，熏灼神明所致；案三乃热闭厥阴心包，神志被蒙所成。故临证既不可局限于《热论篇》所提及的症状，又要详察细析，明辨不同证候中的相同症状其因何在，方能用药不误，直取病源。
