顾植山,安徽中医学院教授,从事中医临床、教学、科研工作40余年。

2009年4月11日[文]接诊患者陈某，女，6[章]9岁。心慌心悸多年，[来]彩超提示：左心房稍大[自]、三尖瓣返流、肺动脉[证]高压、左心室舒张功能[书]减低。西医诊断为：冠[报]心病、缺血性心肌病、[名]室颤。

患者形体中等，面色萎[中]黄无泽，神疲乏力，四[心]肢冷，头晕，时有黑朦[文]，下肢浮肿，皮肤粗糙[章]，皮下静脉显见。室颤[来]发作时患者头晕不能平[自]卧，大便干结，舌暗胖[证]苔薄润，脉沉数，三五[书]不调。

处方：熟附片15g（[报]先煎1小时），云茯苓[名]15g，茯苓皮15g[中]，白术30g，赤芍3[心]0g，制川军10g（[文]后下）。

2009年9月17日[章]复诊，诉说药后较舒适[来]，诸症均有缓解，下肢[自]浮肿已不明显。然不服[证]药仍心慌不适，口渴，[书]小便量少，服用利尿剂[报]后感觉舒适，腹胀，胃[名]中有振水声，夜间腿抽[中]筋，舌暗淡苔薄润，脉[心]沉数，三五不调。腹部[文]按之软。

处方：熟附片10g（[章]先煎30分钟），紫油[来]桂3g（后下），川桂[自]枝10g，云茯苓15[证]g，白术20g，建泽[书]泻30g，猪苓10g[报]，赤芍药20g。

按：患者面色萎黄无泽[名]，神疲乏力，四肢冷，[中]脉沉等提示患者阳虚症[心]状明显，头晕、下肢浮[文]肿、胃中有振水声、小[章]便不利、使用利尿剂后[来]方感舒适、舌胖等提示[自]患者体内有水。真武汤[证]为温阳利水剂，主治以[书]精神萎靡、畏寒肢冷、[报]脉沉细无力、浮肿为特[名]征的病症。《伤寒论》[中]第82条：“太阳病，[心]发汗，汗出不解，其人[文]仍发热，心下悸，头眩[章]，身瞤动，振振欲僻地[来]者，真武汤主之。”形[自]象地描述了一个头晕、[证]心悸者发病时的情形。[书]本案患者的头晕、黑朦[报]、心悸、不能平卧等即[名]属于此。对于此阳虚体[中]质的心脏疾病兼有便秘[心]者，可在使用温阳药的[文]同时配合使用大黄，此[章]为温下法，断不可忽略[来]患者体质状态而纯用下[自]剂。

二诊时患者阳虚证象已[证]不若原来严重，而出现[书]口渴、小便不利的气化[报]不利证，故减真武之量[名]而合用了五苓散。值得[中]注意的是患者腹胀，乃[心]阳虚不能运化水谷所致[文]，不可滥用理气药而陷[章]入对症状用药的误区中[来]去。

此案初看症状繁多，症情复杂，然只要抓住“阳虚水泛”这一主要矛盾，便能从容应对、游刃有余。