杨牧祥为河北医科大学教授、主任医师、博士生导师，全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴专家，河北省首届十二大名中医。他从医执教近50载，理论功底深厚，临床经验丰富，辨证用药独特。笔者有幸师从于侧，受益匪浅，现将其辨治眩晕的临床经验简介如下。
眩晕为临床常见病症，[文]中老年人多发，可见于[章]高血压病、颈椎病、高[来]脂血症、脑动脉硬化、[自]椎基底动脉供血不足、[证]短暂性脑缺血发作、梅[书]尼尔氏综合征等多种病[报]。杨牧祥认为，本病多[名]由气血不足、肝肾亏虚[中]、头目失荣、或肝阳上[心]亢、痰火上逆、扰动清[文]窍所致，病位在脑窍，[章]与肝、脾、肾三脏密切[来]相关。根据眩晕特点与[自]伴随症状及舌脉的不同[证]，杨牧祥将眩晕归纳为[书]肝阳上亢、痰浊中阻、[报]瘀血阻络、气血亏虚、[名]肝肾亏损5种证型，依[中]据其病机辨证施治。
肝阳上亢型：患者多有[心]高血压病或短暂性脑缺[文]血发作病史，症见眩晕[章]耳鸣，头痛且胀，面色[来]潮红，性情急躁易怒，[自]每因烦劳或恼怒病情加[证]剧，失眠多梦，舌红，[书]苔薄黄，脉弦。
《素问·至真要大论》[报]有“诸风掉眩，皆属于[名]肝”之说，杨牧祥认为[中]，肝为刚脏，肝气易升[心]、易动，达巅而致眩晕[文]。忧郁恼怒，肝失疏泄[章]，郁而化火，暗耗肝阴[来]，或肾阴素亏，水不涵[自]木，肝阳上亢，风阳升[证]动，循经上扰清窍，发[书]为眩晕。正如叶天士所[报]云：“水亏不能涵木，[名]厥阳化火鼓动，烦劳阳[中]升，病期发矣”。故治[心]当滋养肝肾，平肝潜阳[文]，方用自拟四草饮加减[章]，由天麻10g、钩藤[来]15g（后下）、刺蒺[自]藜15g、女贞子15[证]g、旱莲草15g、夏[书]枯草15g、益母草1[报]5g、龙胆草6g、决[名]明子15g等药组成。[中]方中女贞子、旱莲草滋[心]养肝肾以培其根；天麻[文]、钩藤、刺蒺藜、夏枯[章]草、龙胆草、决明子以[来]清肝泄热、平肝潜阳；[自]益母草活血化瘀通络，[证]诸药相合，共奏滋养肝[书]肾、平肝息风、标本兼[报]治之功效。
临证时，在本方基础上[名]随证化裁：若腰膝酸软[中]、筋骨无力、肝肾亏虚[心]的老年人或体弱者，酌[文]加桑寄生、杜仲以补肾[章]壮腰；若胁肋胀痛、急[来]躁易怒、肝郁气滞者，[自]酌加柴胡、香附、川楝[证]子以疏肝理气；若头晕[书]且胀、面红目赤、胁肋[报]灼痛、肝郁化火者，酌[名]加栀子、黄芩以清肝泻[中]火；若大便干结难下、[心]热郁津亏者，酌加火麻[文]仁、生地、玄参、麦冬[章]，以增液清热通便。验[来]之于临床，本型患者多[自]见于高血压病、短暂性[证]脑缺血发作等患者，是[书]临床较为多见的证型。[报]杨牧祥并嘱患者应尽量[名]避免精神刺激，保持情[中]绪乐观，饮食以清淡为[心]主，忌食辛辣油腻之品[文]，将有助于治疗。
痰浊中阻型：此类患者[章]多形体偏胖，血脂偏高[来]，症见眩晕，头重如裹[自]，胸脘痞闷，恶心欲呕[证]，食少多寐，苔白腻，[书]脉濡滑。
《丹溪心法·头眩》指[报]出：“头眩，痰夹气虚[名]并火，治痰为主，无痰[中]则不作眩，痰因火动”[心]。杨牧祥认为，饮食不[文]节，伤及脾胃，脾失健[章]运，湿聚生痰，痰浊上[来]逆，阻遏清阳，清阳不[自]升，浊阴不降，故头目[证]眩晕。治疗当以燥湿化[书]痰、健脾和胃为主要治[报]法，方用自拟苓术饮加[名]减，由茯苓15g、炒[中]白术15g、广陈皮1[心]0g、清半夏10g、[文]天麻12g、钩藤15[章]g（后下）、白蒺藜1[来]5g等药组成。方中以[自]茯苓、炒白术、广陈皮[证]、清半夏健脾燥湿化痰[书]、祛除发病之源，天麻[报]、钩藤、白蒺藜平肝而[名]治眩晕，标本兼治。
临证时，可在本方基础[中]上化裁：眩晕较甚、呕[心]吐频作者，加炙杷叶、[文]姜竹茹、代赭石、旋覆[章]花，以和胃降逆止呕；[来]脘腹满闷、舌苔厚膩、[自]湿浊较重者，加苏梗、[证]荷梗、佩兰梗、霍香梗[书]、蔻仁、砂仁芳香化浊[报]，理气消胀；耳鸣时作[名]者，加郁金、石菖蒲，[中]以通阳开窍。徐春甫在[心]《古今医统》指出：“[文]肥人眩晕，气虚有痰”[章]。杨牧祥认为，本病证[来]多见于形体肥胖、高脂[自]血症、梅尼尔氏综合征[证]等患者，临床可根据原[书]发病的不同，在本方基[报]础上加减施治，并嘱其[名]适当节制饮食，忌油腻[中]辛辣之品，以防助湿生[心]痰，有助于治疗。
气血亏虚型：该型患者[文]多素体虚弱，或久病积[章]损，症见头晕目眩，动[来]则尤甚，劳累即发，面[自]色淡白，唇甲色淡不华[证]，神疲乏力、心悸少寐[书]、纳差食少，舌淡、苔[报]白，脉细或弱。
杨牧祥认为，脾为后天[名]之本，气血生化之源，[中]脾胃虚弱，不能运化水[心]谷，生化气血；气虚则[文]清阳不展，血虚则脑失[章]所养而发为眩晕。亦有[来]久病劳倦，内伤心脾，[自]导致气血亏虚者。此类[证]患者多为久病之后或素[书]体虚弱，贫血、低血压[报]患者。治当益气养血、[名]养心安神为主要治法，[中]方用自拟参术饮加减，[心]由太子参15g、炒白[文]术15g、炙黄芪30[章]g、当归15g、熟地[来]15g、茯神15g、[自]远志10g、炒枣仁1[证]5g、木香6g等药组[书]成。方中太子参、炒白[报]术、炙黄芪健脾益气，[名]当归、熟地补血养血，[中]茯神、远志、炒枣仁养[心]心安神，木香理气醒脾[文]，补而不滞。全方共奏[章]益气养血、养心安神之[来]功效。
临证时，在本方基础上[自]随证化裁：面色萎黄、[证]爪甲无华、血虚甚者，[书]酌加白芍、阿胶，以增[报]强补气养血之药力；畏[名]寒肢冷、腹中隐痛者，[中]加干姜、香附、乌药、[心]元胡以温中助阳、理气[文]止痛；如脘腹下坠、气[章]虚下陷者，重用参芪，[来]酌加升麻、柴胡，以益[自]气升阳举陷；脘腹胀满[证]、食欲不振者，酌加川[书]朴、枳壳、鸡内金，以[报]健脾理气消胀；伴见大[名]便溏泻者，酌加炒山药[中]、炒扁豆、炒苡仁，以[心]健脾止泻。杨牧祥并嘱[文]其劳逸适度，避免因劳[章]诱发；饮食宜既清淡又[来]富于营养，则有助于气[自]血得复。
肝肾亏损型：该型患者[证]多年高体弱，常伴高血[书]压、脑动脉硬化等病，[报]症见眩晕久发，两目干[名]涩、视物模糊、口燥咽[中]干，耳鸣如蝉，神疲健[心]忘，腰膝酸软，舌红嫩[文]，少苔，脉弦细。
杨牧祥认为，肾主先天[章]，藏精生髓，若禀赋不[来]足，肾精不充，或老年[自]精亏，或房劳过度，可[证]致精亏不能生髓，髓海[书]空虚而发生眩晕。故治[报]当滋养肝肾、养阴填精[名]为主要治法，方用自拟[中]八味饮，由熟地15g[心]、山萸肉15g、怀山[文]药15g、茯苓15g[章]、丹皮10g、泽泻1[来]0g、女贞子15g、[自]旱莲草15g等药组成[证]，本方具有滋补肝肾、[书]滋水涵木之功效。
杨牧祥认为，本型患者[报]治疗不当，或迁延不愈[名]，可进一步发展为肝阳[中]上亢型，甚至变生肝风[心]内动，故应及早治疗。[文]临证时，在基础方上随[章]证化裁：五心烦热、潮[来]热盗汗、阴虚内热甚者[自]，可加知母、地骨皮、[证]五味子、浮小麦，以滋[书]阴清热敛汗；头晕胀痛[报]、面红目赤、性情急躁[名]、肝阳上亢者，可加天[中]麻、钩藤，以平肝潜阳[心]；眩晕较甚、时时欲仆[文]、肢体麻木、阴虚阳浮[章]者，酌加生龙骨、生牡[来]蛎、怀牛膝，以潜浮阳[自]。并嘱患者劳逸适度，[证]避免情绪波动及恣情纵[书]欲，损伤肝肾。
瘀血阻络型：患者症见[报]眩晕，头痛如刺，精神[名]萎靡，神疲乏力，失眠[中]健忘，面唇紫暗，舌质[心]紫暗，或有瘀斑瘀点，[文]脉弦细涩。
杨牧祥认为，血行不畅[章]或血溢脉外，阻滞脑窍[来]，脑窍失养，故而眩晕[自]。因气血相关，气行则[证]血行，气滞或气虚皆可[书]导致眩晕，故方以自拟[报]芪归饮加减，方由生黄[名]芪30g、当归15g[中]、赤芍15g、川芎1[心]5g、丹参15g、青[文]皮10g、枳壳10g[章]组成。该方重用生黄芪[来]补气，意在强化气的推[自]动作用，并非补虚。配[证]合当归、赤芍、川芎、[书]丹参活血祛瘀通络；青[报]皮、枳壳行气化瘀，共[名]奏行气活血、祛瘀通络[中]之功效。
临证时，在本方基础上[心]随证化裁：若头痛经久[文]不愈，痛如锥刺不移，[章]入夜尤甚，血瘀脑络者[来]，酌加水蛭、全蝎以加[自]强祛瘀通络之力；若胸[证]闷刺痛阵作，胸阳不宣[书]，心脉瘀阻者，酌加薤[报]白、瓜蒌以宣通心阳、[名]活血通脉；若月经后期[中]或痛经，经色紫暗夹块[心]者，酌加泽兰、益母草[文]以化瘀调经。杨牧祥认[章]为，此型患者可分为两[来]类：一为颅脑外伤、脑[自]出血等原因所致，临床[证]虽为少见，但是病情急[书]骤，须结合现代医学手[报]段进行急救后再行中药[名]治疗；二是脑动脉硬化[中]或脑血管病后遗症，此[心]类临床颇多，往往与其[文]他证型相兼出现。
杨牧祥强调，眩晕虽可[章]归纳为以上5型，但从[来]临床来看，各种病理因[自]素在发病过程中相互影[证]响，相互转化，多呈虚[书]实夹杂之势，因此治疗[报]时不可胶柱鼓瑟，当权[名]衡病证轻重，随证治之[中]，方能取效。
病案举隅：
刘某，女，71岁，已[心]婚，2008年9月1[文]0日初诊。间断性头晕[章]6年余，重时眼前景物[来]旋转，站立不稳，伴头[自]痛、耳鸣、两目干涩、[证]失眠多梦、腰膝酸软，[书]大便干结，舌质稍红而[报]暗，少苔，脉弦细。曾[名]服用伊那普利，无明显[中]疗效。辅助检查：血压[心]：180/100mm[文]Hg；双目正大等圆，[章]颈抵抗（-），神经反[来]射存在，病理反射未引[自]出；巴氏征（-），霍[证]氏征（-）。
分析：患者肝肾阴虚，肝阳上亢，故见头晕头痛，甚则肝阳化风，则见视物旋转，站立不稳；阴虚火旺，虚热扰神，故而失眠多梦；阴虚肠燥，故大便干结；耳鸣、两目干涩，腰膝酸软，少苔，脉弦细，皆肝肾阴亏之征象。西医诊断：高血压病。中医诊断：眩晕，证属肝肾阴虚，肝阳上亢，治宜滋补肝肾、平肝潜阳、活血通络。方用自拟四草饮加减：天麻10g，钩藤15g（后下）、刺蒺藜15g，女贞子15g，旱莲草15g，夏枯草30g，益母草15g，决明子15g，丹参15g，虎杖15g，桑寄生30g，杜仲10g，怀牛膝15g，茯神15g，远志10g，合欢花15g，合欢皮15g，夜交藤30g，郁李仁10g，火麻仁10g。14服，水煎分2次温服，日1服。二诊：头晕、耳鸣、两目干涩、失眠多梦、腰膝酸软明显减轻，便已不干，血压150/90mmHg。原方减去郁李仁、火麻仁，加枸杞子15g，菊花10g，生龙骨30g(先煎)、生牡蛎30g(先煎)，继服14服。三诊：患者诸症悉除，血压130~140/80~90mmHg。考虑血压已平稳，口服复方降压胶囊善后。
