导读：肾为水脏，主一身水液代谢，故肾脏感受外邪呈阴阳气血失调均可导致水肿的发生。
刘老认为湿热伤肾是肾[文]病水肿的病机特点，强[章]调肾病水肿在辨证上首[来]先要察明虚实，分清寒[自]热；治疗上从“宣、利[证]、清、补、活血化瘀”[书]等论治，掌握清利湿热[报]、调和阴阳、升降脾胃[名]等治疗原则，并灵活应[中]用于临床，方能取得很[心]好的疗效。
一、湿热兼表而肿
（一）越婢汤
《素问·水热穴论篇六[文]十一》曰：“勇而劳甚[章]则肾汗出，肾汗出逢于[来]风，内不得入于藏府，[自]外不得越于皮肤，客于[证]玄府，行于皮里，传为[书]浮肿，本之于肾，名曰[报]风水。”《金匮要略·[名]水气病脉证并治第十四[中]》中明确指出：“风水[心]其脉自浮，外证骨节疼[文]痛，恶风。”风水的特[章]点是全身浮肿伴有恶寒[来]发热之表证。风水发病[自]迅速，开始一身肢节酸[证]痛，小便不利，眼睑浮[书]肿，继而四肢、全身皆[报]肿，以头面部明显，兼[名]见恶风、恶寒、发热等[中]症状。说明风水是由于[心]风邪外袭，肺气不宣，[文]故其治疗应以宣肺为主[章]，而不宜分利。仲景指[来]出风水恶风，越婢汤主[自]之，用以清热、宣肺、[证]行水，使表里之邪由发[书]汗、利小便而解。此方[报]重用麻黄以宣肺，肺气[名]得通，水湿得下，风水[中]自除。
（二）荆防败毒症
刘老在60余年的长期[心]临床实践中，宗《内经[文]》之旨，师仲景之法，[章]取各家之长，认为风毒[来]郁于肌表而为水肿者，[自]则以荆防败毒散加减治[证]疗，疗效卓著，较之越[书]婢汤更加切合病证。荆[报]防败毒散有发汗解表、[名]散风祛湿之功，习惯用[中]于外感风寒，内有痰湿[心]及湿毒流注脚肿、腮肿[文]等疾病。刘老用来治疗[章]风水，是其几十年临证[来]经验，方中荆芥、防风[自]、麻黄辛温，薄荷、银[证]花、连翘辛凉，温凉相[书]参，表里双解。荆芥、[报]防风又有疏风宣肺之功[名]，麻黄宣散水湿，柴胡[中]散热升清，前胡、枳壳[心]降气行痰，协桔梗、茯[文]苓泻肺热，除湿消肿，[章]甘草和里而发表。全方[来]以祛风、热、郁、湿诸[自]邪为主，且有攘外安内[证]之功，又祛邪而不伤正[书]。
二、湿热壅盛为肿
（一）猪苓汤
肾炎病机由于湿热，用[报]猪苓汤以清利之，使水[名]去热清，水肿自退。刘[中]老认为猪苓汤是治疗肾[心]炎湿热病机的一张良方[文]，猪苓汤出自于《伤寒[章]论》及《金匮要略》，[来]为张仲景的方剂，由猪[自]苓、茯苓、泽泻、滑石[证]、阿胶等味药组成，配[书]方简单，但是蕴意深刻[报]。根据《伤寒论》及《[名]金匮要略》中条文的分[中]析，猪苓汤的作用有三[心]点：一为利水，治疗汗[文]不出的小便不利；二为[章]清热，朱丹溪谓其“降[来]火利小便最速”，故能[自]治疗发热、心烦等症；[证]三能调理三焦，如上焦[书]的咳烦，中焦的呕渴，[报]下焦的小便不利等。
猪苓汤配伍立法甚妙，[名]方中茯苓、阿胶均以补[中]为利，而各具特点，茯[心]苓擅长补肺、脾、心之[文]气，而阿胶擅长补肺、[章]脾、肾之阴，二药用于[来]本方则补气可以行水，[自]利水而不伤阴；猪苓、[证]滑石皆以利为补，但各[书]有所长，猪苓长于利水[报]，滑石长于清热，《长[名]沙药解》谓：“猪苓利[中]水，较之茯苓更捷”，[心]《本草纲目》云：“滑[文]石清热，通彻表里三焦[章]，清与利相合，使水火[来]俱去”；泽泻一味，利[自]而能润，《药品化义》[证]誉之为“利水第一良药[书]”。此五味药物皆甘，[报]和缓而不峻烈，相互配[名]伍，共奏育阴利水、清[中]利湿热之功。该方利水[心]而不伤阴，清热而不过[文]于苦寒，滋阴而不妨碍[章]祛邪，用于湿热伤阴之[来]证十分和拍。清代柯琴[自]称猪苓汤“为少阴枢机[证]之剂，有治阴和阳，通[书]理三焦之妙”。由于猪[报]苓汤既可清下焦湿热，[名]又可以滋阴之源，切合[中]湿热伤肾的病机特点，[心]故是临床治疗肾炎的基[文]本方剂，根据症情适当[章]配伍，灵活运用确能取[来]得卓效。
（1）对于湿热犯肾，[自]宜清凉而不宜燥热。《[证]素问·宣明五气篇》指[书]出：“肾恶燥”，朱丹[报]溪亦认为“肾宜清和”[名]。可见治疗肾病不宜用[中]燥热之品，以免伤阴耗[心]精，而肾病多属湿热为[文]患，虚寒者少，燥热更[章]不宜轻投，若用燥热之[来]品，必然会助火邪而重[自]伤肾阴，故选用猪苓汤[证]取其寒凉，配伍也力求[书]避免助热生火，如补气[报]用太子参、生黄芪，都[名]是此含义，但是并不是[中]说，凡是肾气温补就一[心]概不用，若真属虚寒，[文]桂附又为必用。
（2）用药不宜呆滞。[章]湿热在肾，用药宜活泼[来]流利，才能祛邪，若呆[自]滞黏腻，反导致邪气留[证]而不去。如补肾用阿胶[书]、牛膝、桑寄生、生地[报]、枸杞之类，皆补而不[名]滞，如用熟地则湿热胶[中]固难解。
（3）宜平和不宜峻烈[心]。慢性肾病的治疗只宜[文]缓圈，不宜速效，若用[章]峻烈之品，则邪气未去[来]而正气已伤，欲速反迟[自]。用药甘淡和平，使邪[证]气渐去，正气逐渐恢复[书]，如用猪苓、茯苓、薏[报]苡仁等，疗效稳妥。
（4）宜兼顾而不宜独[名]行。治疗湿热伤肾，正[中]邪逐渐恢复，既要清热[心]利湿，又要保养肾脏；[文]脏腑需兼顾，既要调理[章]肾脏，又要注意其它脏[来]腑的病变，只有全面调[自]治，才有利于局部的恢[证]复。但是兼顾又分主次[书]，以脏腑而言，治疗肾[报]脏为主；就邪与正而言[名]，当以祛邪为先，邪去[中]正则安，若正虚甚者，[心]自不可不补，但湿热邪[文]不去，肾炎始终不得痊[章]愈。
（二）疏凿饮子
若湿热壅盛，水肿为甚[来]者，猪苓汤力量薄弱，[自]当用疏凿饮子，使湿热[证]从上下表里分消之。
三、阴阳两虚
（一）六味地黄丸
湿热伤肾日久，阳损及[书]阴，或过用温补刚燥伤[报]阴，或清利耗阴，逐渐[名]肾阴亏损，水火失于既[中]济，阴阳不能维持正常[心]的平衡，出现阴虚火旺[文]的现象，病人出现头痛[章]、心悸、耳鸣、失眠、[来]腰膝酸软、颧红、舌质[自]红、舌苔黄腻、脉象弦[证]细等。此时可以六味地[书]黄汤为基本方，该方遵[报]守“损者益之，实者泻[名]之”的原则，以调理阴[中]阳化生肾气。六味地黄[心]丸，乃钱仲阳《小儿药[文]证直诀》从《金匮要略[章]》肾气丸减去桂枝、附[来]子而成，世人遂以此为[自]滋阴补肾之祖方。
（二）张仲景的理阴煎[证]，《千金方》的鲤鱼汤[书]
由于肾之阴阳为人身之[报]水火，二者相互依存，[名]相互滋生，相互制约，[中]处于动态平衡之中，若[心]阴阳偏颇，则必然产生[文]阴虚、阳虚、阴阳俱虚[章]及肾气虚等证候。临床[来]观察，不少慢性肾炎患[自]者，久治不愈，蛋白尿[证]持久不消，浮肿反复发[书]作，则不可再进通利之[报]剂，妄施之，则邪不但[名]不去，反致阴伤阳衰。[中]慢性肾炎，肾之阴阳两[心]虚，正气不支，水肿泛[文]滥，发汗、利小便不但[章]不能收效，使更伤阴阳[来]，此时应用“塞因塞用[自]”之法，补阴和阳，水[证]中求火，使阴生阳长，[书]气化得利，水肿自消。[报]张仲景的理阴煎配合《[名]千金方》的鲤鱼汤即宗[中]此法，每获良效。
四、脾胃失和
肾炎病机的基本点在湿[心]热伤肾，然而湿热之邪[文]常常影响到脾胃，而使[章]其升降失度，临床浮肿[来]日渐加重，同时见胸闷[自]腹胀、身重疲乏、纳呆[证]食少、二便不利等症。[书]慢性肾炎湿热犯中，病[报]久多兼脾虚，脾虚则运[名]化失常，上不能输送精[中]微于肺，下不能化湿浊[心]于肾。脾肺为母子相生[文]，脾虚导致肺虚，肺气[章]不足，导致皮毛不固，[来]外邪乘虚而入，肾病加[自]重，故刘老认为治疗肾[证]炎兼顾脾运非常重要。[书]此时应从脾胃升降调理[报]，促使脾胃健运，恢复[名]其升降功能。常用补中[中]益气汤或胃苓汤，方中[心]重用生黄芪、太子参以[文]健脾升阳，使胃和则降[章]，脾健则升，脾胃升降[来]得调，湿热之邪自化。[自]
五、尿毒症
是肾炎的危重证侯，因[证]肾炎久治不效，肾气衰[书]竭，湿热之邪滞留，浊[报]阴上逆犯胃，甚至蒙蔽[名]心神。临床表现为恶心[中]、呕吐、口中尿臭味、[心]胸闷腹胀、神倦嗜睡、[文]面色灰暗、尿少或闭、[章]舌苔灰腻、脉象濡细等[来]一派肾竭胃败之征象。[自]此时必须用胃肾同治之[证]法，刘老临床主张用张[书]仲景之人参汤舍橘皮竹[报]茹汤，培本扶元，化浊[名]和胃，常获良效。
【病案举例1】
患者，男，23岁，1[中]984年4月27口就[心]诊。患者于1983年[文]元月突发浮肿，在本市[章]某医院住院治疗，诊断[来]为“急性肾小球肾炎”[自]，症状缓解后出院。半[证]年来患者面肢浮肿复发[书]，经中西药物治疗，效[报]果不佳，转诊于刘老。[名]
症状及检查：见头面、[中]四肢浮肿，晨起头面、[心]上肢为甚，目胞肿如卧[文]蚕，手掌肿胀，午后下[章]体为甚，足背按之凹陷[来]不起，伴有腰酸腿软、[自]头晕乏力、不耐疲劳、[证]烦躁多梦、纳呆、小便[书]短黄、舌苔薄黄而腻、[报]脉象细滑等。尿常规检[名]查：蛋白（+++），[中]白细胞0～1，颗粒管[心]型0～1，透明管型1[文]～2。
证候：湿热蕴结，脾肾[章]两亏。
治则：清利湿热，健脾[来]滋肾。
方剂：猪苓汤加味。
处方：猪苓12g，茯[自]苓12g，泽泻12g[证]，阿胶12g，滑石1[书]5g，车前子（包煎）[报]9g，白茅根18g，[名]石韦18g，川牛膝9[中]g，太子参18g，生[心]黄芪18g。
二诊：服用药物7剂后[文]，尿量增加，浮肿减轻[章]。
调治4个月，面部、肢[来]体浮肿消失，体力增加[自]，面色红润。一年后来[证]院诊查，未见异常。
【按语】本病例属于急[书]性肾小球肾炎，中医辨[报]证为下焦湿热，以猪苓[名]汤为基本方加减。此病[中]人湿热偏重，故增加车[心]前子、白茅根、石韦等[文]以增强清热利湿之力；[章]加牛膝、太子参、生黄[来]芪等滋阴益肾，药专力[自]强，湿热之邪速去，疾[证]病痊愈。
【病案举例2】
患者，男，6岁，19[书]85年10月20日初[报]诊。患者一周前因感受[名]外邪出现咽喉疼痛、畏[中]寒发热、全身疼痛、咳[心]嗽痰少，继而出现眼睑[文]及面部浮肿，逐渐发展[章]为四肢及阴囊水肿、小[来]便短赤量少，每日尿量[自]500ml左右，舌苔[证]薄黄白相间、脉象浮而[书]滑数等症，起病以来饮[报]食尚可。检查：体温3[名]8*2℃，急性重病面[中]容，咽部充血，颜面及[心]双下肢浮肿明显，足背[文]按之凹陷不起，阴囊水[章]肿亦甚。尿常规：蛋白[来]（++++），白细胞[自]1～2，红细胞3～5[证]，颗粒管型0～1。
西医诊断：急性肾小球[书]肾炎。
中医辨证：风水。由风[报]邪引起，邪犯肺卫，宣[名]肃失常，卫气壅遏而致[中]发热、咽痛、水肿等症[心]。
治则：疏风解表，宣肺[文]利气。
处方：荆芥9g，防风[章]9g，薄荷5g，银花[来]12g，连翘12g，[自]麻黄6g，杏仁6g，[证]甘草5g，茯苓9g，[书]枳壳5g，桔梗5g，[报]柴胡6g，前胡6g。[名]
二诊：上方服3剂，喉[中]痛、咳嗽除，寒热解，[心]尿量明显增加，水肿逐[文]渐消退。
守原方继续服用5剂，[章]水肿消退，多次尿常规[来]复查正常。追踪2年，[自]未见复发。
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