李某，女性，时年30岁，因“自然流产2次”于2019年9月1日初诊。
平素月经规律，30天[文]1行，5天干净，经量[章]少，无痛经，LMP2[来]019*8*21。既[自]往自然流产2次，20[证]19年7月26日清宫[书]。舌淡红，苔白，脉细[报]。既往外院诊断卵巢功[名]能减退。
【辨证论治】
中医诊断：月经过少。[中]
辨证：脾肾两虚。
西医诊断：1、复发性[心]流产；2、异常子宫出[文]血。
治法：补肾健脾调经。[章]
处方：
中药：菟丝子10g、[来]女贞子10g、枸杞子[自]10g、桑葚10g、[证]沙苑子10g、覆盆子[书]10g、升麻12g、[报]山药10g、茯苓10[名]g、白术10g、甘草[中]3g、葛根10g，颗[心]粒剂，7剂，日1剂，[文]分2次冲服。
【随诊过程】
二诊：2019年9月[章]14日
LMP：2019年1[来]1月4日，舌淡红，苔[自]白，脉细。辅助检查：[证]FSH：12*08I[书]U/L，LH：4*3[报]2IU/L，E2：9[名]7pg/ml，甲功正[中]常。
中医诊断：月经过少。[心]
辨证：脾肾两虚。
西医诊断：1、复发性[文]流产；2、异常子宫出[章]血；3、卵巢储备功能[来]减退。
治法：补肾健脾调经。[自]
处方：
菟丝子10g、女贞子[证]10g、枸杞子10g[书]、桑葚10g、沙苑子[报]10g、覆盆子10g[名]、香附10g、山药1[中]0g、茯苓10g、白[心]术10g、甘草3g、[文]川芎12g，颗粒剂，[章]7剂，日1剂，分2次[来]冲服。
三诊：2019年9月[自]22日
Lmp：2020年9[证]月17日，月经第5天[书]，AMH：0*36n[报]g/ml，舌淡红，苔[名]白，脉细。
辨证：肾虚血瘀。
治法：补肾活血。
处方：
中药：菟丝子10g、[中]女贞子10g、枸杞子[心]10g、桑葚10g、[文]沙苑子10g、覆盆子[章]10g、葛根10g、[来]山药10g、茯苓10[自]g、白术10g、甘草[证]3g、益母草15g，[书]颗粒剂，7剂，日1剂[报]，分2次冲服。
西药：克罗米芬片，每[名]次50mg，每日1次[中]，月经第5天开始口服[心]，共服5天。
四诊：2019年9月[文]29日
月经第12天，自觉心[章]烦，口干，带下增多，[来]色黄稠，味腥臭，舌红[自]，苔黄微腻，脉细数。[证]克罗米芬片促排卵后7[书]天，B超右侧卵巢优势[报]卵泡14×12mm，[名]内膜7mm。
辨证：肾虚兼湿热。
治法：固肾止带，清热[中]祛湿。
处方：
黄柏12g、白果10[心]g、山药10g、芡实[文]10g、车前子15g[章]、益母草15g、茯苓[来]10g、牡丹皮12g[自]、牛膝10g、栀子1[证]0g、甘草6g，颗粒[书]剂，7，日1剂，分2[报]次冲服。
五诊：2019年10[名]月11日
月经第22天，带下量[中]减少，色淡黄，无腥臭[心]味，心烦减轻，口干口[文]苦，头痛，入睡困难。[章]舌红，苔薄黄，脉弦。[来]B超右侧卵泡已排，内[自]膜10mm。
辨证：肝火。
治法：清肝泻火健脾。[证]
处方：
中药：黄连3g、黄芩[书]10g、山药10g、[报]茯苓10g、石斛10[名]g、菊花12g、茯神[中]10g、砂仁3g、白[心]术10g、甘草6g，[文]颗粒剂，7剂，日1剂[章]，分2次冲服。
西药：地屈孕酮片，每[来]次10mg，每日2次[自]，口服。
六诊：2019年10[证]月27日
LMP：2019年1[书]0月12日，量中，色[报]淡红，无血块，无痛经[名]，经前乳房胀痛明显，[中]两胁隐痛，口干，乏力[心]，纳少，大便溏。舌红[文]，苔薄白，脉弦。今日[章]查B超内膜5mm，左[来]侧卵泡13×13mm[自]。
辨证：血虚肝郁脾虚。[证]
治疗：养血疏肝健脾。[书]
处方：逍遥散加减。
牡丹皮12g、栀子1[报]0g、柴胡12g、当[名]归10g、茯苓10g[中]、白术10g、薄荷6[心]g、赤芍10g、甘草[文]9g、益母草15g、[章]丹参10g、牛膝10[来]g，颗粒剂，7剂，日[自]1剂，分2次冲服。
七诊：2019年11[证]月17日
月经第28天，月经未[书]来潮。舌淡红，苔薄白[报]，脉细滑。2020年[名]11月17日查P：3[中]3*16ng/ml，[心]E2：474pg/m[文]l，HCG：1210[章]mIU/ml。
中医诊断：1、早孕；[来]2、异位妊娠待排。
辨证：肾虚。
西医诊断：1、早孕；[自]2、异位妊娠待排。
治法：补肾安胎。
处方：
苎麻根10g、黄芩1[证]0g、白术10g、女[书]贞子10g、墨旱莲1[报]0g、桑叶20g、山[名]药10g、茯苓10g[中]、甘草9g，颗粒剂，[心]7剂，日1剂，分2次[文]冲服。
定期监测P、E2、H[章]CG，定期B超。
八诊：2019年12[来]月1日
停经41天，11月2[自]0日P：30*77n[证]g/ml，E2：60[书]9pg/ml，HCG[报]：2993mIU/m[名]l，甲功未见异常。1[中]1月24日P：27*[心]52ng/ml，E2[文]：657pg/ml，[章]HCG：11882m[来]IU/ml。B超：宫[自]内囊性暗区（早早孕可[证]能）。12月1日P：[书]33*36ng/ml[报]，E2：1054pg[名]/ml。舌淡红，苔薄[中]白，脉细滑。
辨证：肾虚。
治法：补肾安胎。
处方：
白芍30g、黄芩10[心]g、白术30g、女贞[文]子10g、墨旱莲10[章]g、桑叶20g、山药[来]10g、茯苓10g、[自]甘草9g，颗粒剂，7[证]剂，日1剂，分2次冲[书]服。
九诊：2020年1月[报]12日
12月8日P：23*[名]69ng/ml，E2[中]：1516pg/ml[心]。
12月15日P：23[文]ng/ml，E2：2[章]164pg/ml。B[来]超：宫内早孕，单活胚[自]胎（约孕8+周）。
12月22日P：24[证]*57ng/ml，E[书]2：2787pg/m[报]l。
12月29日P：25[名]*77ng/ml，E[中]2：3217pg/m[心]l。
1月5日P：28*5[文]4ng/ml，E2：[章]4861pg/ml。[来]
1月12日查B超单活[自]胎，NT正常，胎儿大[证]小相当于12周+。
【按语】
患者因“自然流产2次[书]”就诊。平素月经规律[报]，30天1行，5天干[名]净，经量少，无痛经，[中]LMP：8月21日。[心]卵巢功能减退，甲功正[文]常。既往自然流产2次[章]。舌淡红，苔白，脉细[来]。辨证肾虚血瘀，肾虚[自]为本，血瘀为标。“胞[证]宫胞络者，系于肾”，[书]《女科经纶》云：“女[报]子肾脏系于胎，是母之[名]真气，子所系也。若肾[中]气亏损，便不能固摄胎[心]元”。体现受孕后肾气[文]充足对胎元稳固的重要[章]性。《灵枢》中记载：[来]“有所堕坠，恶血留内[自]”，因屡孕屡堕损伤冲[证]任胞络，阻碍气血运行[书]，血结成癥，滞留胞中[报]，而致滑胎。其既为病[名]理产物，又为新的致病[中]因素，导致流产的反复[心]发生。王教授在治疗该[文]病案中首先以五子衍宗[章]丸加减补肾调经，方中[来]菟丝子调补肾阴阳、沙[自]苑子补肾固精、枸杞子[证]填精补血、覆盆子固精[书]益肾，桑葚滋阴补血，[报]升麻、葛根升举阳气，[名]山药、白术健脾益气。[中]在肾气渐恢复后的经前[心]期、经后期，在原方基[文]础上加上理气祛瘀药物[章]以补肾祛瘀。因患者在[来]调经助孕中，出现了带[自]下病的变证。王教授治[证]疗过程中重视辨证论治[书]，随证用药，而不是一[报]味补肾。根据患者病情[名]变化随时调整用药，给[中]予易黄汤治疗。患者孕[心]后常规使用保胎中药，[文]保胎方药中注重滋养肾[章]阴，其中常用二至丸加[来]减。二至丸出自清·汪[自]昂的《医方解集》，具[证]有补益肝肾、滋阴止血[书]、壮筋骨、乌须发之功[报]效。因孕后阴血下行，[名]予黄芩、桑叶清上焦热[中]。
卵巢储备功能减退主要[心]表现为生育能力下降，[文]其指卵巢内卵母细胞数[章]量减少和（或）质量下[来]降，抗苗勒管激素水平[自]降低、窦卵泡数减少、[证]促卵泡生成素升高。复[书]发性流产属中医学“滑[报]胎”“数堕胎”范畴，[名]根据中医妇科学“肾藏[中]精，主生殖”，“任主[心]胞胎”，“经水出诸肾[文]”的理论，治疗首先以[章]强肾固本为主。王教授[来]对于复发性流产患者治[自]疗中十分重视孕前干预[证]，预培其损。先调经、[书]后助孕，注重孕后保胎[报]。调经中注重月经周期[名]疗法。
（本案编者：陈妍）
