患者：黄XX，男，39岁，2019-12-26首诊。

主诉：反复右胁下牵拉[文]痛2年

现病史：2年来右胁下[章]牵拉痛反复发作，有时[来]可放射至右侧肩部，伴[自]肠鸣，矢气多，平时恶[证]风寒。曾做胸部CT检[书]查未见异常。

体查：舌淡红，苔薄白[报]，脉细数

中医诊断：痹证

证候诊断：太阳少阳合[名]病

西医诊断：胁间神经痛[中]

治法：调和营卫，和解[心]少阳

处方：柴胡桂枝汤

北柴胡10g黄芩片1[文]0g 法半夏10g

熟党参10g生姜10[章]g 炙甘草5g

黑枣15g桂枝10g[来]白芍15g

煎服：七剂，每天一剂[自]，温分服

2020-1-2复诊[证]：

右胁下牵拉痛放射至肩[书]部消失，肠鸣及矢气减[报]轻，自诉20年来恶风[名]寒，以膝部及小腿为主[中]。舌淡红，苔薄白，脉[心]细数。主用小柴胡汤合[文]麻黄附子细辛汤加减：[章]

北柴胡10g黄芩片1[来]0g 法半夏10g

熟党参10g生姜10[自]g 炙甘草5g

黑枣15g麻黄5g细[证]辛5g

独活15g

煎服：七剂，每天一剂[书]，温分服

结果：恶风寒明显减轻[报]，余症不明显。

心得体会：

本证首诊老师疏方柴胡[名]桂枝汤，正如《伤寒论[中]》146条所言：伤寒[心]六七日，发热，微恶寒[文]，支节烦疼，微呕，心[章]下支结，外证未去者，[来]柴胡桂枝汤主之。小柴[自]胡汤寒温并用，攻补兼[证]施，升降协调。外证得[书]之，重在和解少阳，疏[报]散邪热；内证得之，还[名]有疏利三焦、调达上下[中]、宣通内外、运转枢机[心]之效。桂枝汤外证得之[文]，重在调和营卫，解肌[章]祛风；内证得之，还有[来]调气血、和阴阳之功。[自]柴胡桂枝汤以二方相合[证]，其功效则是调和营卫[书]，和解少阳。本证中少[报]阳之症但见胁肋部不适[名]，肠鸣音活跃考虑是太[中]阴脾虚，桂枝汤也有补[心]虚之效。二诊中老师去[文]桂枝汤，考虑患者风寒[章]所惧者多见于腿、膝等[来]部，结合患者诉说年轻[自]时在北方求学，常常着[证]湿衣物，让其自然慢慢[书]风干，考虑寒湿之邪日[报]久痹阻患部，老师恐桂[名]枝汤力量不足，予以麻[中]黄、细辛及独活祛风寒[心]湿邪，专攻下肢患部寒[文]湿痹阻，其效显著，印[章]象中患者首诊时专门用[来]一张纸写明其求医经过[自]，经历数医，服药不少[证]。感谢老师仅用两诊，[书]患者2年顽疾得消。

赖海标按：

本案患者既有表证“平时恶风寒”,有半表半里证“右胁下牵拉痛反复发作，有时可放射至肩部”，也有里证“肠鸣，矢气多”，因此辨为太阳少阳太阴合病，予以柴胡桂枝汤（准确说应该是小柴胡汤合桂枝加芍药汤），减少疏表的柴胡用量，重在调和营卫，调和肝脾。二诊时右胁下牵拉痛放射至肩部消失，肠鸣及矢气多减轻，故去桂枝加芍药汤。经细问病史，患者诉说年轻时在北方求学，常常着湿衣物，让其自然慢慢风干，考虑寒湿之邪日久痹阻下肢，以膝及小腿为主，因此改用小柴胡汤加麻黄、细辛、独活，枢转少阳，解表散寒，祛除风湿，通络宣痹。