?对于清胃散方中当归的使用，历代注家多从“和血”理解。用“和血”一法的前提是“血受病”，具体到清胃散方证中，如果没有出现热伤阴血的病机，则没有必要用当归。
?清胃散方中用生地黄[文]配牡丹皮，其作用在于[章]养阴凉血清虚火，说明[来]方证中有内伤所致“阴[自]虚血热”。临床使用清[证]胃散时，如无“阴虚血[书]热”，则不需要使用生[报]地黄和牡丹皮。
主治及方解
《脾胃论》中清胃散原[名]方组成：真生地黄、当[中]归身（以上各三分），[心]牡丹皮（半钱），黄连[文]（拣净，六分，如黄连[章]不好更加二分，如夏月[来]倍之，大抵黄连临时增[自]减无定），升麻（一钱[证]）。
用法：上为细末，都作[书]一服，水一盏半，煎至[报]七分，去渣，放冷服之[名]。
主治：因服补胃热药而[中]致上下牙痛不可忍，牵[心]引头脑满热，发大痛，[文]此足阳明别络入脑也。[章]喜寒恶热，此阳明经中[来]热盛而作也。
附《兰室秘藏》清胃散[自]原文：治因服补胃热药[证]，致使上下牙痛疼不可[书]忍，牵引头脑，满面发[报]热大痛。足阳明之别络[名]入脑，喜寒恶热，乃是[中]手阳明经中热盛而作也[心]，其齿喜冷恶热。当归[文]身、择细黄连（如连不[章]好，更加二分，夏月倍[来]之）、生地黄（酒制，[自]以上各三分），牡丹皮[证]（五分），升麻（一钱[书]）。上为细末，都作一[报]服，水一盏半，煎至一[名]盏，去渣，带冷服之。[中]
清胃散原方主治病症为[心]“因服补胃热药”所致[文]牙痛。常用补胃热药多[章]为甘温补益类，如人参[来]、黄芪、干姜、炙甘草[自]等，此类药物久服，一[证]则助阳生热，二则伤阴[书]动血。故而引起“阳明[报]中热盛而作”的“上下[名]牙痛不可忍”，以及“[中]阳明别络入脑”的“牵[心]引头脑满热，发大痛”[文]等症。因此方中选用“[章]治中焦热”的黄连为君[来]，清泻阳明里热，配伍[自]阳明经本经药之升麻，[证]一则引经，二则升清。[书]张璐在《张氏医通》中[报]将黄连配升麻的功效描[名]述为“开提胃热”。生[中]地黄、牡丹皮凉血养阴[心]清热，当归养血和血。[文]
辨证释疑
原方主治病症为“因服[章]补胃热药”所致，那为[来]何使用当归这样一味气[自]温味甘之品？虽然有临[证]床者以当归之温作为方[书]中之反佐使用，那是不[报]是所有热证在治疗时都[名]需要加入反佐药呢？
对于方中当归的使用，[中]历代注家多从“和血”[心]理解。如《古今名医方[文]论》中罗东逸说：“和[章]之以当归。”但对于临[来]床用方者来说，必须明[自]白什么情况下需要“和[证]血”，什么情况下不需[书]要“和血”。毕竟并非[报]所有治疗胃热的方中都[名]需要“和血”。王好古[中]在《汤液本草》中引“[心]东垣先生《用药心法》[文]”中有如下记录：“如[章]和血，须用当归。凡血[来]受病者，皆宜用当归也[自]。”用“和血”一法的[证]前提是“血受病”，也[书]就是说，血不受病就无[报]需“和血”。具体到清[名]胃散方证中，如果没有[中]出现热伤阴血的病机，[心]则当归是没有必要使用[文]的。
至于当归之温作为方中[章]之反佐使用，在临证中[来]未尝不可。但是在李东[自]垣原方中，当归确实是[证]用来治疗“血受病”的[书]。
临证如何把握黄连的用[报]量？
李东垣在原方中对黄连[名]用量作了详细说明：“[中]拣净，六分，如黄连不[心]好更加二分，如夏月倍[文]之，大抵黄连临时增减[章]无定。”“如夏月倍之[来]”，则黄连当然为方中[自]用量最大者。考清胃散[证]所治胃火牙痛，四季皆[书]可见，但以夏月（及其[报]前后）天热时较为多见[名]。原方主治病症为“因[中]服补胃热药”所致，而[心]“服补胃热药”以天凉[文]之秋冬季节多见，故原[章]方仅用六分，这应为李[来]东垣“随时用药”的范[自]例。
清胃散主治胃家实火引[证]起的牙痛，方中为何要[书]用治虚火的生地黄？
虽然方书中多从阳明为[报]多气多血之腑作解，阳[名]明胃热，需在清气的同[中]时凉血，生地之用在于[心]凉血。那是不是治疗所[文]有的胃热病证都需要凉[章]血呢？当然不是。白虎[来]汤就是清胃热的常用方[自]，方中并不配以血药。[证]这样看来，单从阳明为[书]多气多血之腑作解，显[报]然是不够的。
《古今名医方论》中罗[名]东逸论述：“阳明胃多[中]气多血，又两阳合明为[心]热盛，是以邪入而为病[文]常实。若大渴、舌苔、[章]烦躁，此伤气分，热炙[来]大腑，燥其津液，白虎[自]汤主之。若醇饮肥厚，[证]炙煿过用，以致热壅大[书]腑，逆于经络，湿热不[报]宣，此伤血分，治宜清[名]胃。”理似通畅，但验[中]之临床，是不是醇饮肥[心]厚、炙煿过用引起的热[文]壅大腑都为伤及血分而[章]需要用生地黄一类凉血[来]药呢？笔者临证所见醇[自]饮肥厚、炙煿过用所致[证]胃火病证，多见舌苔厚[书]腻者，而生地黄多不利[报]于厚腻舌苔的消褪。
清胃散主治“因服补胃[名]热药而致上下牙痛不可[中]忍者”。常用补胃热药[心]在助热的同时，又有伤[文]阴动血之弊，临证常见[章]牙痛同时伴有红肿者不[来]在少数，所以此时的热[自]，往往实火、虚火并见[证]，治疗也需黄连、生地[书]黄并用。因此李东垣在[报]方中使用生地黄配以牡[名]丹皮，其作用在于养阴[中]凉血清虚火，说明原方[心]清胃散证中有“内伤”[文]所致的“阴虚血热”。[章]因此在临床中使用清胃[来]散时，如无“阴虚血热[自]”，则不需要使用生地[证]黄和牡丹皮。
加减应用
本方由五味药组成，总[书]体剂量偏小，符合李东[报]垣的组方用药特点。临[名]床使用时可随症加减。[中]如兼有大肠郁热而大便[心]秘结者，可加用生大黄[文]以泻火荡实、导热下行[章]；如有口渴饮冷者，可[来]加天花粉、玄参以清热[自]生津；如属风火牙痛者[证]，可用防风、薄荷配伍[书]，以宣泄风热而止痛；[报]对于恣食肥甘厚味，以[名]致胃热太甚，常出现口[中]腔异味、牙龈肿痛、口[心]腔黏膜破溃出血者，可[文]加茵陈、藿香、栀子清[章]散胃热；对于湿热积胃[来]者，少佐白豆蔻以芳香[自]化浊。
明代医家孙一奎在其著[证]作《赤水玄珠》一书中[书]提到清胃散加减，头脑[报]痛加川芎，甚者加石膏[名]、白芷。
后世发展
除《脾胃论》和《兰室[中]秘藏》外，后世诸多医[心]家在书中常取用该方，[文]并附以方论，各自仁智[章]互见，且多有发挥。
《景岳全书》中清胃散[来]的组成及药量同东垣清[自]胃散。
《医方集解》中的清胃[证]散是由黄连六分、升麻[书]一钱、生地、当归各三[报]分、丹皮半钱、石膏（[名]方中无剂量）组成，即[中]由东垣清胃散加石膏，[心]增强了清热泻火之功，[文]主治胃中有积热所致头[章]痛、牙痛之重证。
《医宗金鉴·杂病心法[来]要诀》中清胃散的组成[自]及药量为黄连六分、升[证]麻二钱、生地、当归各[书]三分，丹皮一钱，荆芥[报]、防风、细辛，后三味[名]药无剂量。主治“骨槽[中]风、牙疳疮”。方论后[心]附“骨槽风：牙龈红肿[文]、连颊硬肿痛、牙龈腐[章]乱、出脓血也。牙疳疮[来]是溃后肿硬不消、出臭[自]血不而出脓水也。”
《医宗金鉴·幼科心法[证]要诀》中清胃散是由黄[书]连六分、升麻一钱、生[报]地、当归各三分、丹皮[名]半钱、煅石膏、灯心草[中]无剂量。主治“胎中有[心]热所致胃火上攻。牙龈[文]红肿起白泡、病重”。[章]此方在东垣清胃散基础[来]上加了煅石膏、灯心草[自]，针对胃火上攻导致的[证]“病重”，故用石膏增[书]加清热凉血之功，伍以[报]甘淡寒之灯心草清心降[名]火、引热下行。加用煅[中]石膏、灯心草照顾了小[心]儿脏腑娇嫩、稚阴稚阳[文]之体，符合儿科的生理[章]特点。
《医宗金鉴·眼科心法[来]要诀》中清胃散是由柴[自]胡、黄芩、车前、石膏[证]、防风、桔梗、玄参、[书]大黄各一钱组成。主治[报]“小儿胞内生赘，初起[名]如麻子，久则渐长如豆[中]，隐磨瞳仁，赤涩泪出[心]”。
《血证论》中清胃散由[文]黄连二钱、升麻一钱，[章]生地、当归、丹皮各三[来]钱，甘草一钱组成。主[自]治“脏毒、目疾、口舌[证]生风火”。方论中强调[书]了该方以升麻为君，“[报]升麻一味以升散为解毒[名]之法，使不下迫，且欲[中]转下注之热，使逆挽而[心]上不下注，目疾、口舌[文]之风火亦可借其清火升[章]散以解。”
《沈氏尊生书》中清胃[来]散由黄连一钱五分，升[自]麻三钱，生地、当归、[证]丹皮各一钱五分，石膏[书]二钱，黄芩一钱二分，[报]细辛三分组成。主治“[名]乳食膏粱积热，齿龈溃[中]烂”。
《疡医大全》中清胃散[心]是由黄连一钱五分、防[文]风、花粉、黄芩、煅石[章]膏、厚朴、枳壳、陈皮[来]、甘草组成。除黄连外[自]，其他药物未标明剂量[证]。主治“弄舌、疮疡”[书]，多外用。
《张氏医通》中清胃散[报]是由升麻一钱五分，生[名]地四钱，当归、丹皮、[中]川芎三钱组成。主治“[心]胃中蕴热、中脘作痛后[文]火气发泄”。
医案举例
案一
薛己治四明屠寿卿，孟[章]夏，当门齿如有所击，[来]痛不可忍，脉洪大而弦[自]。薛曰：弦洪相搏，欲[证]发疮毒也。先用清胃散[书]，加白芷、金银花、连[报]翘一剂，痛即止。至晚[名]，鼻上发一疮，面肿黯[中]痛，更用前药加犀角一[心]剂，肿至两额，口出秽[文]气，脉益大，恶寒内热[章]。此毒炽血瘀，药力不[来]能骤致。乃数砭患处出[自]紫血，服犀角解毒之剂[证]。翌日，肿痛尤甚，又[书]砭患处与唇上，并刺口[报]内赤脉，各出毒血，再[名]服前药至数剂而愈。若[中]泥尻神，不行砭刺，或[心]全仗药力，鲜不误矣。[文]
这是《名医类案》中明[章]代医家薛己的一则医案[来]。患者病发齿痛，且痛[自]不可忍，薛己从脉象“[证]弦洪相搏”，辨识为“[书]欲发疮毒”，所以先用[报]清胃散加白芷、金银花[名]、连翘，清热解毒、消[中]肿散结。药后疮发面肿[心]，因此在原方基础上加[文]犀角，增强清热解毒凉[章]血之功。药后肿甚，内[来]热明显，薛己认为“毒[自]炽血瘀，药力不能骤致[证]”，于是采用针药并用[书]的方法而痊愈。
临床上若遇此类患者，[报]我们是否能像薛己那样[名]有如此的定力，对中药[中]、针灸应用得如此娴熟[心]，这是需要我们后学者[文]深刻思考的。
案二
郭职方善饮，齿痛腮颊[章]肿，此胃经湿热，用清[来]胃散加干葛、荆、防而[自]愈。
这同样是薛己的一则医案，选自其所著《口齿类要》。患者平素饮酒过多，湿热蕴滞阳明，引起牙痛腮肿，故用清胃散清泻阳明，加葛根清解阳明之热，并散酒毒；加荆芥、防风，加强方中清热药向上升散之力。
