陈某，男性，时年82岁。

患者因右侧肢体麻木、[文]乏力8天收入我科病房[章]。其伴左侧肢体麻木、[来]乏力，不能行走，语言[自]不利，二便失禁，无意[证]识丧失，无恶心呕吐，[书]无口角流涎，无吞咽困[报]难，胃纳及睡眠正常，[名]舌淡暗苔白，脉细弦。[中]曾在外院使用抗凝、血[心]管扩张剂等治疗。

首诊证候

查体：神清，表情淡漠[文]，构音不清，对答欠满[章]意，被动体位，右侧中[来]枢性面舌瘫，双眼全盲[自]，颈软，颈无抵抗，左[证]上肢肌力Ⅲ级，左下肢[书]肌力Ⅱ级，右侧肢体肌[报]力Ⅰˉ级，四肢肌张力[名]减低，偏身感觉减退，[中]病理征(------[心]-﹣)。外院头颅CT[文]示左侧额叶脑梗死，脑[章]萎缩。

【辨证论治】

中医诊断：中风。

西医诊断：脑梗死(左[来]额叶)；脑萎缩。

证属：脾虚失摄。

治法：予中药益气活血[自]通络之法。予补阳还五[证]汤加减：

处方：

北黄芪100g，赤芍[书]10g，防风10g，[报]桃仁6g，川芎10g[名]，当归10g，党参3[中]0g，地龙10g，远[心]志10g，蜈蚣3条，[文]淫羊藿15g。

【随诊过程】

复诊：

上方服用5剂后，患者[章]出现烦躁、出汗，急查[来]心电图示房性早搏伴短[自]暂房速。不久患者呕吐[证]褐色血液1次，量约1[书]00mL。测得血压1[报]10/70mmHg；[名]急查凝血：PT191[中]秒，FIB4*67g[心]/L，APTT403[文]秒。考虑为急性上消化[章]道出血，可能与使用血[来]管扩张剂及抗凝剂有关[自]，即停用此类药物。患[证]者次日再次呕血1次，[书]量约300mL，排柏[报]油样黑便3次，量不多[名]，舌淡暗苔白，脉细弦[中]中药改用益气行气止血[心]之方，予四磨汤加味：[文]

处方：党参15g，槟[章]榔15g，天台乌药1[来]0g，沉香5g(后下[自])，川芎6g，大黄炭[证]10g(先煎)。

复诊：

服药后3周，患者不再[书]呕血，大便3~5天排[报]一次，色黑质硬量少。[名]上方去大黄炭，加北黄[中]芪60g。

复诊：

患者大便转黄，质硬难[心]解，进食少，左侧肢体[文]肌力有所改善，仍觉右[章]侧肢体乏力，构音欠清[来]，小便失禁，舌淡暗苔[自]黄白干，脉弦细，中药[证]投以健脾益气，和胃消[书]食方：

处方：山楂10g，瓜[报]萎仁10g，莱菔子1[名]5g，牛膝10g，鸡[中]内金10g，怀山药1[心]0g，党参15g，白[文]术15g，柴胡6g，[章]白芍12g，枳实6g[来]，炙甘草6g，谷芽1[自]5g，冬瓜仁 20g，陈皮10g。[证]

1周后，患者胃纳好转[书]，中药改用补阳还五汤[报]加减治疗，并加强针灸[名]、功能锻炼、语言训练[中]等。10天后患者肢体[心]肌力明显改善，能扶持[文]行走，步态平稳，左侧[章]肢力Ⅲ~Ⅳ级，右侧肢[来]体肌力Ⅱ ~Ⅲ级，构音较前清晰[自]，对答切题但少言，胃[证]纳正常，小便多，大便[书]黄中带黑，因经济困难[报]要求出院。出院后患者[名]坚持门诊服用补阳还五[中]汤2个多月，四肢肌力[心]恢复基本正常，除个别[文]字念不清外，余一如常[章]人。

【按语】

本例患者病属“中风”[来]范畴，入院时证属气虚[自]血瘀，施以益气活血通[证]络法治之，方选补阳还[书]五汤加减，方中北黄芪[报]、党参补气，赤芍、桃[名]仁、川芎活血祛瘀，防[中]风、地龙、蜈蚣祛风搜[心]络，淫羊藿、当归补肾[文]滋血，远志化痰开窍。[章]但患者因年老体弱，不[来]能承受血管扩张剂、抗[自]凝剂的峻猛之性，导致[证]上消化道出血，急则治[书]其标，遂改用益气行气[报]止血之方四磨汤加减，[名]方中槟榔、天台乌药、[中]沉香行气，党参益气扶[心]正，川芎祛瘀生新，大[文]黄炭止血。患者出血停[章]止，大便转黄后，进食[来]少，大便硬而难解，考[自]虑久病脾胃虚弱，食滞[证]胃脘，施以健脾益气、[书]和胃消食之法，异功散[报]合四逆散加减，方中怀[名]山药、党参、白术、炙[中]甘草健脾益气，山楂、[心]瓜蒌仁、莱菔子、鸡内[文]金、谷芽和胃消食，陈[章]皮、柴胡、白芍行气柔[来]肝，积实行气导滞。结[自]果患者脾胃得运，气血[证]得生。最后再用宁风汤[书]益气补肾、活血通络，[报]配合针灸、功能锻炼等[名]治疗，肢体功能明显恢[中]复。

中风的治疗除药物选择[心]外，治疗的时机亦显得[文]极为重要，尤其是发病[章]后的3个月内。此时若[来]能把握时机，采取各项[自]积极治疗措施，患者的[证]恢复往往是较为理想的[书]。

（本案编写：王伯章 黄泽辉）