一、病因病机
年老体衰、饮食失节、[文]情志失调、劳逸损伤等[章]，导致心、肝、脾、肾[来]多脏腑功能失调，气血[自]不足、肾精亏虚、髓海[证]失充、脑失所养是其发[书]病的重要基础。痰、瘀[报]、风、火、蒙蔽心窍，[名]上逆犯脑，清窍失灵，[中]神明失用为其病理特征[心]。其病位在脑，脑虚神[文]衰为本；血瘀痰浊风火[章]阻塞清窍，脑失清灵为[来]标。
二、治疗原则
谢老提出的治疗老年性[自]痴呆总的原则：1*攻[证]补兼施，开窍醒脑。即[书]“寓补于通，寓通于补[报]”，通即是通窍、开窍[名]之意，无论是补虚还是[中]逐邪，最终目的是恢复[心]清窍神明的功能。随着[文]机体的衰老，脏腑功能[章]的减退，尤其是脑血管[来]病变后，肾衰与血瘀是[自]客观存在的普遍现象，[证]是人体衰老的重要机制[书]，也是痴呆发生的美丽[报]基础，因此，失正与祛[名]邪并举具有重要的指导[中]意义。2*补虚强调脾[心]肾双补。肾为先天之本[文]，生命之源，脾为后天[章]之本，气血生化之源，[来]两者生理上相互滋生，[自]相互依存，病理上也相[证]互影响，谢老认为，单[书]纯补肾或健脾难免顾此[报]失彼，脾肾双补疗效更[名]优。3*祛邪重在痰瘀[中]同治。津血同源，痰来[心]自于津，瘀生乎于血，[文]痰阻则血瘀，瘀久必生[章]痰，病理上两者互为因[来]果，临床常见痰瘀交结[自]为患，因此，治疗必须[证]痰瘀同治。祛邪以化痰[书]祛痰、清火熄风为主，[报]补虚以滋补肝肾、健脾[名]养心为主。当然，临床[中]运用中应当分清轻重缓[心]急，标本虚实，因人制[文]宜。
三、辩证分型
1*肝气郁结，心神失[章]养型
多由长期精神紧张、所[来]愿不遂、遭遇不幸、忧[自]郁哀愁等，导致肝失疏[证]泄，气机不畅，气滞血[书]瘀，心失所养，心神不[报]宁。症见精神恍惚，情[名]绪低落，神情呆滞，记[中]忆减退，唉声叹气，悲[心]伤欲哭，胸闷烦躁，虚[文]烦不眠，舌淡暗，脉弦[章]细。治以疏肝理气、宁[来]心安神，逍遥散合甘麦[自]大枣汤加减化裁。
2*脾失健运、痰浊上[证]蒙型
老年人常见脾虚失运，[书]水饮内停，痰浊阻滞，[报]上蒙清窍，神明失灵。[名]症见神呆目滞，精神抑[中]郁，智力减退，或喃喃[心]自语，口吐涎沫，胸闷[文]脘痞，不思饮食，喜卧[章]少动，舌胖大，苔白腻[来]，脉沉滑。治以健脾利[自]湿、豁痰开窍，涤痰汤[证]合菖蒲郁金汤化裁。脾[书]虚者常用黄芪、党参、[报]白术、甘草等升阳益气[名]；痰浊壅盛者加竹沥、[中]白矾等；痰迷心窍发狂[心]加用礞石、生铁落等。[文]
3*气虚血瘀，痰瘀交[章]结型
老年人反复中风，或患[来]病久延，体内气血津液[自]运化失常，导致气滞水[证]停，痰阻血瘀，痰瘀交[书]结，痹阻脑络，遂成中[报]风，久则大脑功能受阻[名]、损而成痴呆。症见表[中]情淡漠、呆滞，口眼歪[心]斜，语言謇涩，半身不[文]遂，舌暗红、苔厚腻，[章]脉弦滑。治以化痰瘀、[来]散结聚、能闭窍，资寿[自]解语汤合四虫丸化裁。[证]对神志散乱、睡眠不安[书]、梦呓哭笑者酌情加琥[报]珀、远志、莲子心、淡[名]竹叶等清心醒脑；语言[中]障碍、迟缓不利加石菖[心]蒲、郁金以通窍解语；[文]神情淡漠、行为呆滞、[章]记忆障碍者加苏合香丸[来]，开窍醒脑；痰瘀动风[自]、肢体颤抖、行动困难[证]者加天麻、生牡蛎、白[书]蒺藜等熄风之品；有中[报]风病史，面色晦暗，肌[名]肤甲错，乱梦纷纭，舌[中]暗瘀紫者加茺蔚子、丹[心]参、桃仁、红花、鸡血[文]藤增强化瘀通脉之功。[章]
4*心脾两虚型
脾为后天之本，气血生[来]化之源，心主神明，使[自]精神健旺。脾虚则化源[证]不足，气血不充，神明[书]失养，则见精神、神志[报]异常，心神不宁，圈套[名]中健忘，思维混乱，心[中]悸怔忡，失眠多梦，纳[心]呆便溏，倦怠乏力，舌[文]淡、苔厚或腻，脉细弱[章]。治以健脾养心、宁神[来]定志，用归脾丸合天王[自]补心丹化裁。若烦躁易[证]怒者加磁石、龙骨、牡[书]蛎、栀子。
5*心肾不交型
心主火，藏神，肾主水[报]，藏精，心肾是水火互[名]济，阴阳互根的关系。[中]心肾不交，神明被扰，[心]症见神情呆滞，智力减[文]退，头晕眼花，心悸耳[章]鸣，失眠多梦，舌尖红[来]，苔薄黄，脉细数。治[自]以滋阴补阳，交通心肾[证]、安神醒脑，地黄饮子[书]化裁。有卒中病史加川[报]穹、牛膝；痰湿偏重者[名]加苍术、牛膝、天麻；[中]血瘀者加川芎、丹参、[心]赤芍。
6*肝肾亏虚型
肝藏血，肾生髓，精血[文]同源，共通于脑。若肾[章]精不足，髓海空虚，神[来]机失聪，症见神呆思钝[自]，双目无神，沉默少言[证]，思维迟钝，记忆锐减[书]，头晕眼花，齿枯发焦[报]，腰膝酥软，步履维艰[名]，懈怠思卧，小便频数[中]或失禁，舌质淡、苔薄[心]白，或少苔，脉沉细无[文]力。治以滋补肝肾，填[章]精生髓、增智荣脑，三[来]黑饮合五子衍宗丸或右[自]归丸或左归丸加减。腰[证]酸痛者加杜仲、续断；[书]半身不遂加桃仁、红花[报]。
四、用药特点
1*善用芳香走窜、醒[名]脑开窍之品
该病以清窍蒙蔽为其特[中]点，除外对病因病机治[心]疗外，谢老经常酌情使[文]用冰片、麝香、石菖蒲[章]、郁金等芳香之品，还[来]常选用苏合香丸、牛黄[自]清心丸、十香返生丸等[证]成药配合应用。谢老认[书]为，芳香之品走窜通达[报]，善于鼓舞正气，除邪[名]辟秽，化浊开窍，用之[中]得当，可取速效。但芳[心]香火器，易耗伤正气，[文]不宜长期使用。
2*活用辛香气雄、味[章]薄升散之祛风药
谢老对于祛风药的应用[来]，如羌活、防风、藁本[自]、白芷、升麻、柴胡、[证]苍耳子、辛夷花等，可[书]谓独具匠心，寓意深刻[报]，常一、二味以助气升[名]阳，虽味少量轻，一则[中]直达巅顶，使清阳之气[心]贯注于脑，以半髓海；[文]二则醒脾助肾，以促化[章]源，《脾胃论·脾胃盛[来]衰论》云：“三元真气[自]衰惫皆由脾胃先虚而气[证]不上行所致也；三则阳[书]升气旺，可化痰瘀。共[报]奏健运脾肾、生发清阳[名]之功，从而使脑得以充[中]分荣养和修复。
3*常用虫类药物
谢老临证常拟四虫饮（[心]全蝎、地龙各10g，[文]水蛭、土鳖虫各6g）[章]为基础方剂，以祛痰瘀[来]交结炎患。虫类药善于[自]入络搜剔，涤痰逐瘀力[证]专，对脑络瘀阻尤能建[书]功。储电量谢老运用虫[报]类药物时十分重视顾护[名]胃气，常于方中加入青[中]皮或陈皮、生麦芽或谷[心]芽以促进药食运化，而[文]勿使之壅滞。
五、典型病案
董某某，男，64岁，[章]2004年3月24日[来]初诊。患脑血栓1年余[自]，伴记忆减退，意识不[证]清。患者曾于2003[书]年12月至2004年[报]3月住某医院治疗，头[名]颅CT示：颅内多发缺[中]血灶，老年性改变，右[心]侧上颌窦异常密度影，[文]炎症可能性在。诊断为[章]：陈旧性脑梗死，2型[来]糖尿病，（颈动脉支架[自]后）血管性痴呆。经治[证]疗病情好转后出院。来[书]诊时症见：意识不清，[报]不识家人，情绪激越狂[名]躁，幻听幻视，时欲外[中]跑，关颈晃动，自言自[心]语，善饥易哭，昼夜吵[文]闹，二便尚可，舌暗淡[章]、苔厚腻，脉沉弦。中[来]医诊断：痴呆。证属肝[自]肾亏虚，血瘀内阻，痰[证]火扰心；治拟补肾健脑[书]，清热解毒，益气化瘀[报]，祛痰通窍。方拟三黑[名]饮合五了衍宗丸、桃红[中]四物汤化裁：制何首乌[心]20，枸杞子15，菟[文]丝子20g，桑椹子3[章]0g，黑芝麻30g，[来]黑大豆30g，黄芪3[自]0g，川芎10g，丹[证]参15g，赤芍15g[书]，桃仁10g，红花1[报]0g，石菖蒲15g，[名]夜交藤30g，莲子心[中]3g，苍耳子9g，连[心]翘12g，忍冬藤15[文]g。
服药7剂已见成效，情[章]绪趋于平稳，狂躁减少[来]，精神好，有时可与家[自]人交流，面有笑容，仍[证]有自言自语，有痰量不[书]多，睡眠易醒，有时整[报]夜不睡，白天有发作性[名]头晕，甚则欲倒，纳食[中]可，二便尚调，舌红暗[心]嫩，脉沉弦。仍属痰瘀[文]闭窍；治以平肝开窍，[章]养心安神，升清降浊，[来]化痰醒脑开窍。礞石滚[自]痰丸合菖蒲郁金、栀子[证]豉汤化裁：川郁金12[书]g，石菖蒲12g，淡[报]豆豉12g，栀子9g[名]，茯苓30g，礞石1[中]5g，莲子心3g，黄[心]芩9g，白术15g，[文]沉香木3g，生地黄3[章]0g，知母10g，百[来]部12g，夜交藤30[自]g，百合15g。
服药1月余复诊，发作[证]性头晕欲倒已缓解，每[书]天认识家人时间可达5[报]-6小时，说话较前有[名]条理。口中仍喃喃自语[中]近20小时/日，每每[心]餐后40分钟症状加重[文]，不识亲人，双目发直[章]，喉中有痰，舌头打卷[来]，睡眠差，时常昼夜不[自]眠，服安眠药无效，舌[证]暗红嫩，脉弦缓。谢老[书]认为，患者脉象趋于和[报]缓，病情有所缓解，餐[名]后症状加重是脾虚痰浊[中]作崇，睡眠不宁亦是痰[心]蒙心窍所致，仍从痰瘀[文]为患治之，加大健脾利[章]湿化浊力度，苓桂术甘[来]汤龙骨牡蛎、磁石等重[自]镇坠痰，安定神志之药[证]：茯苓30g，牡丹皮[书]12g，桂枝10g，[报]白术15g，炙甘草1[名]0g，桑椹子30g，[中]黑芝麻30g，黑豆3[心]0g，制何首乌20g[文]，砂仁、白豆蔻各3g[章]，郁金12g，石菖蒲[来]12g，栀子9g，通[自]草6g，煅龙骨、牡蛎[证]各30g，连翘12g[书]，磁石15g，生姜5[报]g，淡鲜竹沥水50m[名]l（冲服）。
6月15日再诊，现餐后病情加重症状减轻，夜间能入睡，但不安宁，梦语较多，有时伴有哭喊呓语，白日仍有喃喃自语，大部分时间能认识家人，可进行时常简单的交流，健忘，尤以近期记忆障碍突出，出门仍不识路，舌暗红，脉弦缓。证属肾亏虚，痰瘀为患，清窍失用。上方去栀子、通草、连翘，加地龙10，全蝎10，土鳖虫6，取四虫丸方义，加强化久痰、祛顽痰之力。该方加减出入服用月余后家属代为就诊，诉病情尚稳定，诸证均有减轻，惟记忆差，反应迟钝，时有自言自语，要求服用丸药。谢老处方地黄饮子加减制水丸，以图长期服用。随访半年余，病情尚稳定。（赵冰 张华东 张晨李大奇）
