输卵管阻塞性不孕是指输卵管阻塞或输卵管通而不畅导致精卵无法结合而不能受孕，是女性不孕的首要因素，约占女性不孕的40%。许润三教授对输卵管阻塞性不孕治疗有独到见解，现将其运用化瘀通络法治疗输卵管阻塞性不孕的经验介绍如下。
1、病机为胞脉闭阻
输卵管性不孕归属于中[文]医学“无子”“断续”[章]“癥瘕”“妇人腹痛”[来]等范畴。根据现代医学[自]对输卵管阻塞性不孕的[证]病理和临床体征的描述[书]，许润三教授认为其与[报]血瘀证极为相似，因此[名]，认为输卵管阻塞性不[中]孕的主要病机是胞脉闭[心]阻，即瘀血停滞于胞脉[文]，使两精不能相合而致[章]不孕。
输卵管阻塞性不孕的常[来]见病因包括机械损伤([自]人流史、宫腔镜术、腹[证]腔镜术等)、炎性疾病[书]病史(阑尾炎、盆腔炎[报])、结核病史等。不同[名]的病因对输卵管病变影[中]响程度和临床症状均不[心]同，故许润三教授在临[文]床诊治过程中非常重视[章]局部辨病，提出局部辨[来]病和全身辨证相结合的[自]双重诊断方法。机械损[证]伤导致的输卵管阻塞多[书]伴有盆腔粘连，表现为[报]血瘀积聚;炎性输卵管[名]阻塞归结为瘀血停滞于[中]胞脉;炎性渗出液过多[心]则可引起输卵管积水，[文]即瘀血内停影响津液布[章]散而积为水湿;结核性[来]输卵管阻塞的病理特点[自]是钙化灶及瘢痕组织形[证]成，归结为瘀阻胞脉的[书]重症。因此，局部辨病[报]就是辨清病因，针对性[名]地选择抗炎性渗出、抗[中]结核、消积水、松解粘[心]连的药物，使治疗的针[文]对性更强，疗效更显著[章]。
输卵管阻塞的病变机理[来]是在致病因素作用下导[自]致脏腑功能失调、气机[证]郁结、血行受阻而瘀血[书]阻于胞脉，因此，治疗[报]输卵管阻塞性不孕的基[名]本大法为“理气活血、[中]化瘀通络”。临证根据[心]四逆散加味创立“通络[文]煎”作为主方，同时结[章]合输卵管造影结果，或[来]辅以活血利水，或辅以[自]软坚散结，全身调理和[证]消除局部病变相结合，[书]共达理气活血通络之功[报]。
2、自拟通络煎组方思[名]路
通络煎主要药物组成:[中]北柴胡10g，枳实1[心]2g，赤芍15g，甘[文]草10g，路路通10[章]g，穿山甲9g，丹参[来]30g，水蛭10g，[自]三七粉3g(冲服)，[证]黄芪30g，土鳖虫1[书]0g，蜈蚣5条。通络[报]煎以四逆散为主方，方[名]中北柴胡、枳实疏肝解[中]郁、调达气机而散瘀结[心];赤芍入肝经，善走血[文]分，有活血散瘀之效;[章]甘草能行足厥阴、阳明[来]二经污浊之血;丹参既[自]助赤芍活血散瘀，又可[证]养血防止阴血耗伤;穿[书]山甲入肝经，善于走窜[报]，性专行散，引药上行[名]入血脉达病所，又可散[中]瘀滞;蜈蚣、土鳖虫等[心]虫类药物均可破血逐瘀[文]、散结通络;三七粉化[章]瘀定痛;黄芪补虚扶正[来]。全方配伍，有攻有补[自]、有散有通。
通络煎的涵义包括以下[证]4个方面:1)通络煎[书]中四逆散出自《伤寒论[报]》，用于治疗少阴枢机[名]不利、阳气不得宣达的[中]四肢逆冷证，适用于肝[心]气郁结、气机不利的患[文]者。女子以肝为先天，[章]而不孕症患者多因为求[来]子心切，易出现肝气郁[自]结而导致情志不畅等问[证]题;同时女性的生理特[书]点为“阴常不足而阳常[报]有余”，因此，针对不[名]孕症患者，选用宣达郁[中]滞的四逆散作为主方。[心]2)结合输卵管阻塞性[文]不孕的主要病机“胞脉[章]闭阻”，在四逆散基础[来]上加入活血通络之蜈蚣[自]、穿山甲、土鳖虫等虫[证]类走窜行散之品。3)[书]活血、破血必损气、耗[报]阴血，故加入黄芪以补[名]气、丹参以活血养血，[中]达到祛瘀不伤正的效果[心]。4)许老师推崇局部[文]辨病，因此不同程度的[章]输卵管阻塞，加入药物[来]亦不同。盆腔粘连明显[自]者，加入桂枝30g、[证]威灵仙15g以增加通[书]络之效;输卵管积水者[报]，选用活血温通走窜之[名]品通利积水，如王不留[中]行30g、白芥子10[心]g、鹿角霜30g。
3、中药保留灌肠
从解剖学角度，直肠为[文]子宫的临近器官，直肠[章]静脉丛壁薄、数目多，[来]使盆腔脏器的静脉系统[自]像一个水网相连的沼泽[证]，而且子宫和直肠之间[书]的静脉丛相互吻合。中[报]药保留灌肠的药物可以[名]通过静脉丛渗入盆腔微[中]环境，促进盆腔血液循[心]环状态，改善组织营养[文]，降低毛细血管的通透[章]性，减少炎症渗出，从[来]而有助于炎症吸收、粘[自]连松解和癥瘕消散，达[证]到治疗效果。许老师认[书]为，中药保留灌肠在治[报]疗女性输卵管阻塞性不[名]孕方面具有优势，根据[中]多年临床经验，创立通[心]络灌肠方。药物组成:[文]莪术20g，细辛3g[章]，透骨草30g，赤芍[来]30g，蒲公英30g[自]。将药物水煎2次，浓[证]缩至100ml，每晚[书]灌肠1次。若患者保留[报]灌肠时间少于4h，许[名]老师建议原方中加入收[中]敛涩肠之诃子10g、[心]五倍子10g，温阳止[文]泻之补骨脂10g。
验案举例
患者，女，28岁，2[章]018年10月18日[来]初诊。主诉:未避孕未[自]孕1年。现病史:结婚[证]2年，婚后夫妇未避孕[书]1年未孕。刻下症:末[报]次月经2018年10[名]月10日，平素情绪欠[中]佳，乏力明显，伴有腰[心]酸，纳可，多梦，二便[文]调，舌淡红、苔薄白，[章]脉弦细。既往史:无盆[来]腔炎、结核、阑尾炎病[自]史，无手术史，无药物[证]过敏史。婚育史:12[书]岁月经初潮，月经规律[报]，27天一行，经量中[名]，有少量血块，无经行[中]腹痛，伴有经前乳房胀[心]痛;行人工流产术1次[文]，宫外孕1次(201[章]7年3月右侧输卵管异[来]位妊娠，腹腔镜下行右[自]侧输卵管切除术);男[证]方精液常规检查无异常[书](A级精子37%)。[报]辅助检查:1)基础体[名]温双相;2)规律性监[中]测卵泡三周期，均提示[心]有优势卵泡(直径＞1[文]8mm)排出;3)2[章]018年8月24日子[来]宫输卵管碘油造影:右[自]侧输卵管不通，左侧输[证]卵管通而不畅，形态迂[书]曲，20min后盆腔[报]弥散欠佳。西医诊断:[名]继发不孕(输卵管阻塞[中]性不孕);中医诊断:[心]不孕(气滞血瘀证);[文]治法:理气活血、化瘀[章]通络。以通络煎加味，[来]处方:北柴胡10g，[自]枳实12g，赤芍15[证]g，甘草10g，路路[书]通10g，穿山甲9g[报]，丹参30g，水蛭1[名]0g，三七粉3g(冲[中]服)，黄芪30g，土[心]鳖虫10g，蜈蚣5条[文]，桂枝30g，威灵仙[章]15g，莪术30g，[来]远志6g。21剂，每[自]日1剂，水煎分早晚两[证]次温服，经期停服。同[书]时辅以中药灌肠，予通[报]络灌肠方加诃子10g[名]，21剂，每日1剂，[中]睡前保留灌肠5～7h[心]，经期停用。嘱用药期[文]间工具避孕。
2018年11月23[章]日二诊:服药后诉腰酸[来]、腰腹部有牵扯感，大[自]便偏稀。舌淡、苔薄白[证]、边有齿痕，脉弦细。[书]上方通络煎加味基础上[报]加补益肝肾之菟丝子5[名]0g、桑寄生30g，[中]健脾益气之麸炒白术3[心]0g。21剂，每日1[文]剂，用法同前。中药灌[章]肠处方同前，睡前保留[来]灌肠5～7h，经期停[自]用。
2018年12月28[证]日三诊:患者服药期间[书]腰酸、乏力等症状消失[报]，无特殊不适。纳眠可[名]、二便调。故继服二诊[中]处方2个周期(21天[心]为一个周期)。同时予[文]中药灌肠处方同前，继[章]续灌肠。
2019年3月2日四[来]诊:患者目前服用通络[自]煎、通络灌肠方灌肠各[证]105剂(完成周期治[书]疗)。现有生育诉求，[报]末次月经2019年2[名]月26日，现为月经周[中]期第6天，规律监测卵[心]泡(月经周期第12天[文]起监测)，改用调冲方[章]补益肝肾以辅助卵泡生[来]长，处方:北柴胡10[自]g，紫河车10g，山[证]萸肉10g，山药20[书]g，熟地黄20g，红[报]花3g，鹿茸片3g，[名]当归20g，香附6g[中]，益母草20g。21[心]剂，每日1剂，分早晚[文]两次温服。
2019年3月25日[章]五诊:末次月经时间2[来]019年3月24日，[自]周期26天，今为月经[证]周期第2天。患者未诉[书]特殊不适，故继服调冲[报]方14剂，同时监测卵[名]泡，待有优势卵泡(平[中]均直径＞18mm)后[心]指导同房。2019年[文]4月28日六诊:月经[章]未来潮，查尿人绒毛膜[来]促性腺激素(HCG)[自]阳性，提示早孕。
2019年5月10日[证]七诊:盆腔彩超示:子[书]宫增大，宫内可见妊娠[报]囊3*5cm×1*6[名]cm，胎芽1*0cm[中]，可见胎心搏动。患者[心]一般情况可，转入产科[文]建档。2010年6月[章]电话随访，顺产一健康[来]男婴。
按语
患者为育龄期女性，排卵及男方精液无异常，结合输卵管造影结果(2018年8月24日)，考虑其不孕与输卵管阻塞相关，故诊断为输卵管阻塞性不孕。患者生育要求强烈，久不受孕而情志不畅，结合舌脉，辨证为气滞血瘀证，选用通络煎为主方治疗，同时辅以通络灌肠外治法进行局部治疗。二诊患者诉腰酸、乏力，考虑患者体瘦，单用化瘀通络之品导致耗气较多，而出现乏力、腰酸等脾肾两亏症状，故在原方基础上加用菟丝子、桑寄生以补肾益精，麸炒白术以健脾祛湿。三诊患者一般情况可，许老师推崇效不更方的思路，故继续用二诊处方治疗两个周期。许老师认为，输卵管阻塞性不孕的基本疗程是规律性口服90剂通络煎加味和灌肠90剂通络灌肠方。该患者遵医嘱采用内服通络煎、外用通络灌肠方治疗5个周期，完成周期治疗。停药2个月后顺利妊娠。
