刁某，女，65岁，内蒙古呼和浩特清水河县人，于2012年2月23日入院。
主诉：活动后胸憋、气[文]短10年，加重伴夜间[章]呼吸困难1个月
现病史：患者自诉其于[来]10年前每于劳累后出[自]现胸憋、气短休息或口[证]服丹参滴丸可好转，近[书]1～2年不能耐受一般[报]日常活动步行上二楼即[名]气短明显，需休息缓解[中]，1个月前患者上述症[心]状加重并伴有心前区、[文]后背、左手指针刺样放[章]射痛及夜间呼吸困难，[来]今为进一步诊治，就诊[自]于我医院门诊，门诊以[证]冠心病收入我科。
病程中偶有头晕、头疼[书]，无恶心、呕吐，无视[报]物旋转感，无耳鸣无视[名]物模糊，无晕厥及一过[中]性黑蒙，无腹痛，有反[心]酸烧心、嗳气无咳嗽，[文]无发热，精神、饮食一[章]般，小便正常，腹泻、[来]便秘交替夜间睡眠差，[自]需抬高枕头约45°才[证]可入睡。
既往史：5年前在附属[书]医院查胃镜提示：慢性[报]浅表性胃炎，查肠镜提[名]示：慢性结肠炎。否认[中]高血压、糖尿病、冠心[心]病病史。否认肝炎、结[文]核、伤寒等传染病病史[章]，无输血史，无食物、[来]药物过敏史。近期未行[自]预防接种。
个人史：出生于原籍，[证]无疫水接触史及疫区生[书]活史。无吸烟及饮酒等[报]不良嗜好。无化学药物[名]及毒物接触史，无冶游[中]史。 月经及婚育史：已婚女[心]性，17岁初潮，月经[文]期4～7天，月经间隔[章]28～30天，40岁[来]绝经。17岁与一健康[自]男子结婚，婚后生育两[证]子均体健。
家族史：父母已故，自[书]然死亡，兄妹均体健，[报]否认家族性遗传性疾病[名]。 体格检查：体温36*[中]5℃，脉搏75次/分[心]钟，呼吸20次/分钟[文]血压130/85mm[章]Hg，余略。
检验及其他检查：
入院后急查心肌梗死三[来]项及心肌酶正常；颅脑[自]CT未见异常，
胸片：双肺间质性改变[证]，心
电图：窦性心律、心肌[书]缺血
腹部B超：脂肪肝，
颈部血管彩超：双侧颈[报]总动脉硬化、右侧椎动[名]脉较左侧细，
脑彩超：右侧大脑中动[中]脉血流速度减低，
心彩超：左心室舒张期[心]顺应性减低，肝肾功能[文]正常，
血脂：总胆固醇7*0[章]2mmol/L甘油三[来]酯2*07mmol/[自]L，甲状腺功能正常，[证]血沉：10mm/h，[书]血常规正常入院后诊断[报]为冠心病心功能不全心[名]功能II级，慢性浅表[中]性胃炎，脑动脉硬化，[心]高脂血症，慢性结肠炎[文]。 治疗：硝酸异山梨酯扩[章]冠、血塞通活血、泮托[来]拉唑抑制胃酸。
2012年2月28日[自]治疗后仍有胸憋、气短[证]，她的主管医生胡医生[书]请我开中药进行治疗。[报]我去问诊于患者，患者[名]述胸憋、气短夜间呼吸[中]困难，并且特别指出每[心]次胸憋、气短前先感觉[文]有一股气从下腹部沿着[章]肚脐往上走，然后上顶[来]到上腹部，继而上腹部[自]出现憋胀，后继续向上[证]顶到胸部，继而胸部出[书]现胸憋、气短，出现胸[报]憋、气短后，继续向上[名]顶，从咽喉到达口部，[中]然后从口里不自觉地流[心]出清水。
上述特殊症状每日数次[文]发作，尤其夜间多出现[章]，已经有10余年；伴[来]有后背发凉，全身怕冷[自]，四肢自觉凉，无汗，[证]睡眠差。饮食、二便正[书]常，舌红苔稍白腻，脉[报]沉滑。中医诊断为奔豚[名]证。
用药如下：桂枝15g[中]，赤芍6g，吴茱萸6[心]g，法半夏6g，党参[文]6g，大枣6g，生姜[章]5g，炙甘草3g，姜[来]厚朴6g，炒苦杏仁6[自]g茯苓6g，白术6g[证]，5剂（颗粒剂），每[书]次1包，每日2次，开[报]水冲后搅匀，温服。
2012年3月2日二[名]诊，患者服药后气短、[中]上腹部憋胀和睡眠较入[心]院前明显好转，上顶的[文]次数减少为1日1次，[章]口中再未流清水，后背[来]发凉消失，仍有四肢凉[自]，舌红苔稍白腻，脉沉[证]滑处方：上方去法半夏[书]加入附子6g，白芍9[报]g，7剂（颗粒剂），[名]每次1包，每日2次，[中]开水冲后搅匀，温服。[心]
2012年3月8日三[文]诊，患者服药后气短、[章]上腹部憋胀和睡眠明显[来]好转，已经不再上顶，[自]但仍感觉下腹部胀痛，[证]口中未再流清水，仍有[书]四肢凉，舌红苔白腻，[报]脉沉滑右手寸脉大。
处方：桂枝15g，茯[名]苓9g，白术12g，[中]吴茱萸9g，党参9g[心]，黄芪15g，大枣6[文]g，生姜5g，姜厚朴[章]6g，炒苦杏仁6g，[来]附子6g，白芍9g，[自]醋三棱9g，当归9g[证]，醋鸡内金9g，焦山[书]楂9g，7剂（颗粒剂[报]），每次1包，每日2[名]次，开水冲后搅匀，温[中]服。
患者在三诊治疗中于2[心]012年3月10日因[文]受凉出现头痛、流清涕[章]、身痛，伴畏寒，得衣[来]被可减。嘱加服“风寒[自]感冒冲剂”，每次1袋[证]，每日2次。 2012年3月12日[书]四诊，患者加服“风寒[报]感冒冲剂”后头痛、流[名]清涕、身痛消失，但仍[中]感觉下腹部胀痛，仍有[心]四肢凉，舌红苔白腻，[文]脉沉滑右手寸脉大。
处方：桂枝15g，茯[章]苓9g，白术12g，[来]吴茱萸9g，当归9g[自]，细辛3g，生姜15[证]g，人参9g，姜厚朴[书]6g，炒苦杏仁6g，[报]赤芍9g，附子9g，[名]鹿角胶9g，焦山楂9[中]g，仙茅20g，锁阳[心]20g，仙鹤草30g[文]，制淫羊藿20g，7[章]剂（颗粒剂），每次1[来]包，每日2次，开水冲[自]后搅匀，温服。
2012年3月21日[证]五诊，患者因气短、上[书]腹部憋胀和睡眠明显好[报]转，感冒症状消失，而[名]于2012年3月14[中]日出院。本次就诊在门[心]诊诊治。患者在门诊希[文]望带药返回家里继续治[章]疗。
处方：四诊方14剂。[来]
奔豚气最早见于《难经[自]·五十六难》，云：“[证]肾之积名曰贲豚，发于[书]少腹，上至心下，若豚[报]状，或上或下无时。久[名]不已，令人喘逆，骨痿[中]少气。”但《难经》未[心]言治法。迨至张仲景在[文]《伤寒论》则认识到奔[章]豚气病是由于“烧针”[来]后汗出，针处被寒及水[自]饮所作而致，原文如下[证]“烧针令其汗，针处被[书]寒，核起而赤者，必发[报]奔豚气从少腹上冲至心[名]者，灸其核上各一壮，[中]与桂枝加桂汤，更加桂[心]二两”（《伤寒论》第[文]117条）。
《金匮要略》更提出奔[章]豚与惊恐受寒水饮、肝[来]郁化热有关。
原文如下：“师曰：病[自]有奔豚，有吐脓，有惊[证]怖，有火邪，此四部病[书]，皆从惊发得之。师曰[报]：奔豚病，从少腹起上[名]冲咽喉，发作欲死，复[中]还止，皆从惊恐得之。[心]
奔豚气上冲胸，腹痛往[文]来寒热，奔豚汤主之。[章]
奔豚汤方：甘草、川芎[来]、当归各二两半夏四两[自]，黄芩二两，生葛五两[证]，芍药二两，生姜四两[书]，甘李根白皮一升，上[报]九味，以水二斗，煮取[名]五升，温服一升，日三[中]夜一服发汗后，烧针令[心]其汗，针处被寒，核起[文]而赤者，必发奔豚，气[章]从少腹上至心，灸其核[来]上各一壮，与桂枝加桂[自]汤主之。
桂枝加桂汤方桂枝五两[证]，芍药三两，甘草（炙[书]）二两，生姜三两，大[报]枣十二枚上五味，以水[名]七升，微火煮取三升，[中]去滓，温服一升。”
从文献中我们看到“奔[心]豚气”的主症是“从少[文]腹起，上冲咽喉，发作[章]欲死复还止”。
治疗上分为寒、热两法[来]，惊恐受寒，当用桂枝[自]加桂汤肝郁化热，当用[证]奔豚汤。
本患者自诉胸憋、气短[书]、夜间呼吸困难特别指[报]出每次胸憋、气短前先[名]感觉有一股气从下腹部[中]沿着肚脐往上走，然后[心]上顶到上腹部，继而上[文]腹部出现憋胀，后继续[章]向上顶到胸部，继而胸[来]部出现胸憋、气短，出[自]现胸憋、气短后继续向[证]上顶从咽喉到达口部，[书]然后从口里不自觉地流[报]出清水。
上述特殊症状每日数次[名]发作（说明有缓解的时[中]候），尤其夜间多出现[心]，我们看患者说的是否[文]与奔豚气的主症符合，[章]但是奔豚的主症只是“[来]上冲咽喉”，没有出现[自]“从咽喉到达口部，然[证]后从口里不自觉地流出[书]清水这样的描述，这个[报]症状出现是什么原因呢[名]？
我们再看桂枝加桂汤治[中]疗的奔豚气的发病机制[心]是心阳不足，下焦阴寒[文]之邪上犯，为什么这个[章]患者有“从咽喉到达口[来]部，口里不自觉地流出[自]清水”的临床表现呢？[证]乃是阴寒之邪上犯的时[书]候夹有寒饮了，再加用[报]什么方子呢？
看这个《伤寒论》的条[名]文“少阴病，吐利，手[中]足逆冷，烦躁欲死者，[心]吴茱萸汤主之”和“干[文]呕，吐涎沫，头痛者，[章]吴茱萸汤主之”，结合[来]前文的吴茱萸汤证的解[自]释，大家就知道为什么[证]用吴茱萸汤了。
至于桂枝加桂汤中到底[书]是加桂枝还是肉桂?
中医大师岳美中认为是[报]加桂枝，一则根据《伤[名]寒论》“气从少腹上冲[中]心……与桂枝加桂汤，[心]更加桂二两也”，如果[文]加肉桂，应云“当加”[章]，不可云“更加”二则[来]《伤寒论》有“其气上[自]冲者，可与桂枝汤”，[证]是桂枝原治气上冲证，[书]若加重剂量，自可治气[报]上冲之奔豚了。
柯韵伯更赞扬此方说更[名]加桂者，益火之阳而阴[中]自平也。桂枝更加桂，[心]治阴邪上攻，只在一味[文]中加分两，不于本方内[章]求他味，不即不离之妙[来]如此。”从临床使用上[自]看当加桂枝。
《经方研习书系：黄永凯经方带教录》
