郁病之发，起于气郁，郁久及枢，终至营卫淤滞
郁病理论最早见于《黄[文]帝内经》，并提出了五[章]郁论和情志致郁。《素[来]问·六元正纪大论篇》[自]论述了五运之气太过与[证]不及导致土郁、金郁、[书]水郁、木郁、火郁，并[报]提出治郁大法，云：“[名]木郁达之，火郁发之，[中]土郁夺之，金郁泄之，[心]水郁折之”，对治疗郁[文]病具有重要的指导意义[章]。张仲景郁病辨证论治[来]体系开创了郁病学说研[自]究先河，提出“郁”是[证]疾病发病过程中的重要[书]病机，如《伤寒论》指[报]出：“营卫不通，血凝[名]不流”，营卫运行失常[中]可导致血液失于疏通而[心]凝滞。《金匮要略》中[文]的“梅核气”即为情志[章]不疏，气机郁滞，气滞[来]痰凝而成。后世医家对[自]此又提出了不同见解，[证]如刘完素怫热郁结论、[书]张从正肝脾郁结论、李[报]杲气虚致郁论、丹溪学[名]派六郁论、孙一奎五郁[中]并治法等。
郁病形成的根本在于肝[心]胆气郁，气机不利，致[文]气血失和，即朱震亨《[章]丹溪心法》所谓“气血[来]冲和，百病不生，一有[自]怫郁，诸病生焉。故人[证]身诸病，多生于郁”。[书]可见气机郁滞不畅是郁[报]病的病机关键。肝胆的[名]疏泄作用对于全身气机[中]的畅达至关重要，郁病[心]起于肝郁气滞，发病以[文]少阳枢机郁结不通为主[章]，营卫淤滞不畅是其病[来]理基础。
郁病之治，和畅枢机，[自]理气活血，愈于营卫调[证]和
柴胡桂枝汤切中郁病的[书]基本病机，临证治疗本[报]病多以柴胡桂枝汤为基[名]本方化裁。营卫淤滞则[中]易化热、滞脾、生痰瘀[心]，致使枢机更加不畅，[文]疾病逐渐加重。故在治[章]则治法上主旨在“和”[来]，包括和枢机、和气血[自]、和营卫，并据具体临[证]床表现进行随症加减。[书]
第一，和枢机。在论治[报]因肝胆气郁、三焦不畅[名]而致的郁病时，宜首先[中]和枢机，以开泄肝胆郁[心]结，调畅三焦气机，使[文]郁病得以解除。舒肝开[章]郁首宜宣畅少阳，因肝[来]气郁滞是其余各脏气郁[自]之始动因素，故开郁必[证]以疏肝，使木郁解而达[书]诸郁解之目的。同时，[报]治疗过程中要注重胆气[名]的升发宣畅。少阳主枢[中]，包括胆与三焦，其气[心]在表里之间，可出可入[文]，犹如枢机。枢机运转[章]，则气、血、津液敷布[来]及脏腑气机升降正常。[自]少阳为出入表里，通达[证]上下，调理升降之枢机[书]，故肝气之条达，脾气[报]之升举，均受其影响。[名]
第二，和气血。调理气[中]血应遵循虚则补之、实[心]则泻之的原则，对产生[文]的病理产物采取相应的[章]治疗方法。如郁病虽易[来]化火，但不能因为郁病[自]表现为实证热象而滥用[证]苦寒之药，治疗时应以[书]“和”法为主，即“当[报]柔缓以濡之，合乎肝为[名]刚脏，济之以柔”。再[中]如郁病兼有痰证时，不[心]宜使用燥烈伤阴的化痰[文]药物，宜用宣通与通补[章]的方法相结合，选择辛[来]散、濡润、通络的化痰[自]之品缓缓图之。
第三，和营卫。营卫调[证]和是机体正常的生理基[书]础，需要枢机调畅作为[报]保障。张仲景调和营卫[名]以桂枝汤类方为基础，[中]包括调营卫、畅气血、[心]和阴阳三个方面。
据机选方，调枢和营，[文]理气和血，处以柴胡桂[章]枝汤
柴胡桂枝汤见于《伤寒[来]论》第146条，“伤[自]寒六七日，发热微恶寒[证]，支节烦疼，微呕，心[书]下支结，外证未去者，[报]柴胡桂枝汤主之”。成[名]无己《注解伤寒论》言[中]：“发汗多，亡阳谵语[心]者，不可下，与柴胡桂[文]枝汤，和其荣卫，以通[章]津液，后自愈”。柴胡[来]桂枝汤以桂枝汤与小柴[自]胡汤相合而成，小柴胡[证]汤具有疏利肝胆、和解[书]少阳、调畅中焦气机的[报]作用，通过升清降浊、[名]调畅三焦而治郁病。桂[中]枝汤调和营卫，实则为[心]调营卫、畅气血、和阴[文]阳，可通过调和人体营[章]卫、气血、阴阳而治郁[来]病。
柴胡桂枝汤证临床表现[自]为口苦、神疲乏力、恶[证]心呕吐、食欲不振、发[书]热恶寒、烦躁、腹胀痛[报]、口干渴、肢节烦疼、[名]胸胁苦满、失眠多梦，[中]舌红或淡红，苔薄白或[心]腻。方中柴胡、生姜升[文]清阳，半夏、黄芩降浊[章]阴，人参、炙甘草、大[来]枣补中气、和胃气，俾[自]正气旺盛，邪无内向之[证]机，可以直从外解。桂[书]枝辛甘温，具有和营、[报]通阳、利水、下气、行[名]瘀、和中功效，和营为[中]其首功；生姜、大枣两[心]药辛甘配伍，调和营卫[文]；炙甘草、大枣与芍药[章]配伍，酸甘化阴，增强[来]和营益阴之效。诸药相[自]合共奏和解少阳，调和[证]营卫之功。柴胡桂枝汤[书]在郁病治疗中还具有通[报]络开结、通津液的作用[名]，对于郁病患者小便不[中]利、大便不通的症状具[心]有改善作用。因此，柴[文]胡桂枝汤可调理少阳枢[章]机，调畅三焦脾胃，调[来]和营卫，调理气血阴阳[自]。
酌证给药，方有大小，[证]药有轻重，并重视人文[书]关怀
柴胡桂枝汤全方共9味[报]药，以柴胡、桂枝、黄[名]芩、芍药为必备药物。[中]常用药物可根据患者病[心]情轻重进行用量增减，[文]常用柴胡8～18 g、桂枝10～15 g、黄芩9～15 g、白芍9～30 g或赤芍10～15 g、半夏10～30 g、党参15～30 g或太子参15～30[章] g、生（炙）甘草10[来]～30 g、大枣10～30 g、生姜6～12 g。
兼有肝郁内热者加牡丹[自]皮、栀子；肺胃郁热者[证]加黄芩、黄连；下焦郁[书]热者加知母、黄柏。郁[报]病易生痰生湿，使用茯[名]苓健脾渗湿，茯苓性甘[中]、淡、平，甘则能补，[心]淡则能渗，故既可驱邪[文]，又可扶正，无辛燥与[章]滋腻碍气之弊，有渗湿[来]健脾和胃之功，且能安[自]神，针对郁病的气阻、[证]痰湿证甚为适宜。对于[书]伴有瘀血者，宜选择柔[报]润入血、凉血活血之品[名]，如丹参、白芍、郁金[中]、当归等，符合郁病郁[心]、热、实的病机。对于[文]郁病严重，疲乏无力者[章]加三仙汤（仙鹤草、淫[来]羊藿、仙茅）扶正补虚[自]；肾阳亏虚，轻者应用[证]四逆散温阳开郁，重者[书]加炮附片、巴戟天等。[报]
综上，治疗郁病时，在[名]药物加减配伍上应时刻[中]注意枢机、气血、营卫[心]的调和。同时郁病以情[文]感障碍为主，患者大多[章]有可追溯的情志病因，[来]诊疗过程中对患者的人[自]文关怀亦很重要，注重[证]倾听、鼓励患者，病情[书]严重的患者需要进行心[报]理治疗。
典型病案
患者，女，42岁，2[名]020年12月20日[中]初诊。主诉：心情低落[心]、自觉小腹有冷气窜动[文]1年。1年前因母亲去[章]世出现心情低落，沉默[来]寡言，常悲伤欲哭，自[自]觉小腹部有冷气窜动，[证]手足冷，右侧为重，喜[书]叹息，气短乏力、活动[报]加重，多汗，纳差，失[名]眠多梦，入睡困难，每[中]晚可睡眠3 h左右，大便干、三日[心]一行。舌质淡红、苔白[文]，舌下络脉迂曲、青紫[章]，脉沉细。就诊于当地[来]医院，行心理测评等检[自]查后诊断为抑郁症，患[证]者拒绝口服抗抑郁西药[书]治疗。
西医诊断：抑郁症；中[报]医诊断：郁病（肝郁脾[名]虚、枢机不利、营卫亏[中]虚）；治以疏肝健脾、[心]调畅枢机、补益营卫气[文]血为法，方以柴胡桂枝[章]汤加减。处方：北柴胡[来]15 g，炒黄芩10 g，法半夏12 g，桂枝15 g，当归10 g，白芍15 g，陈皮10 g，黄连10 g，菟丝子10 g，淫羊藿15 g，炮附片6 g（先煎），巴戟天1[自]0 g，肉苁蓉30 g，党参15 g，黄芪20 g，麦冬20 g，炙甘草15 g，牛膝10 g，大枣15 g，升麻6 g。14剂，每日1剂[证]，水煎分早晚2次口服[书]。
2021年01月04[报]日二诊：患者情绪低落[名]、沉默寡言症状明显改[中]善，手足冷、气短乏力[心]较前好转，多汗、小腹[文]部冷气窜动减轻，大便[章]不干、二日一行，每晚[来]可睡眠3 h左右，伴多梦，以噩[自]梦为主，舌质淡红、苔[证]白，舌下络脉迂曲、青[书]紫，脉沉细渐起，考虑[报]合并心气亏虚，处方在[名]初诊方基础上加生龙骨[中]30 g（先煎）、生牡蛎3[心]0 g（先煎），14剂，[文]煎服法同前。
2021年1月30日[章]三诊：服用14剂后情[来]绪改善，小腹部冷气窜[自]动消失，入睡困难改善[证]，每晚可睡眠5~6 h，纳可，大便二日一[书]行，舌淡红、苔薄白，[报]脉弦细，效不更方，守[名]二诊方继续服用14剂[中]，煎服法同前。随访至[心]2021年6月患者情[文]志抑郁、小腹部冷气窜[章]动未复发，嘱移情易性[来]，适当运动锻炼，不适[自]随诊。
按语：患者因亲人骤逝[证]，情志不疏导致心情低[书]落，起病以气机郁滞在[报]先，气机郁久则乱，少[名]阳枢机不利，故喜叹息[中]，体内出现异常感觉，[心]自觉有冷气在小腹窜动[文]；纳差，气短乏力，舌[章]苔白，为肝郁克脾，脾[来]气虚弱，运化功能下降[自]所致；手足逆冷，体内[证]冷气窜动，乃因素体肾[书]阳不足，加之病后脾阳[报]受损，不能温养先天之[名]本令肾阳更虚，气化无[中]力，四肢失去阳气温养[心]故觉逆冷；大便不通，[文]当是肾阳、肾气受损，[章]下焦温煦推动作用减弱[来]导致；舌下络脉迂曲、[自]青紫，因气郁及血。结[证]合舌脉，四诊合参，辨[书]证为肝郁脾虚、营卫亏[报]虚、枢机不利，给予柴[名]胡桂枝汤加减。
方中小柴胡汤宣畅气机，即治郁先治气，疏利肝胆，和解少阳，改善情绪低落及自觉小腹冷气窜动等症状；调畅中焦脾胃气机，改善纳差，乏力症状；宣畅三焦，使阳气宣发通畅。桂枝汤调和营卫，改善汗出症状，推动营卫气血运行；配伍菟丝子、淫羊藿、炮附片、巴戟天、肉苁蓉、牛膝温肾阳暖四肢，补肾气助气化，以增强固摄开阖之功；配伍党参、黄芪、升麻补中气，促进中气生发，同时当归、白芍、麦冬滋阴血补益营卫生发之源；黄连清郁热。二诊时因患者多梦改善不明显，为心气亏虚所致，加龙骨、牡蛎潜阳安神改善多梦。诸药合用，切中病机，症状逐渐改善。
