男患，46岁，重987年1月5日初诊。
患者坚持常年冷水浴1[文]0余载，极少生病。2[章]个月前出差北方，跋涉[来]奔波，左足外踝曾扭拐[自]数次(未扭伤)。返家[证]后因久坐、熬夜而受凉[书]，感觉左小腿肌肉酸痛[报]，未尝介意。25天前[名]的黄昏，左小腿疼痛加[中]剧，不时痉挛，不敢伸[心]直，不能站立。当即热[文]敷、搽麝香舒活灵，贴[章]麝香虎骨膏，服扑炎痛[来]、布洛芬等，挛痛渐渐[自]缓解。但半夜时挛痛增[证]剧，患者呼痛、呻吟达[书]旦。翌晨请一中医来诊[报]，医予以艾灸、针刺，[名]并疏重剂芍药甘草附子[中]汤，服2剂而剧痛略减[心]。复诊于西医外科，被[文]怀疑为“缺钙”、“痛[章]风”、“小腿肌肉损伤[来]”、“半月板损伤”、[自]“交叉韧带损伤”等。[证]但经实验室检查，血钙[书]、尿酸均在正常范围；[报]经X线摄片，亦未见左[名]腿诸骨关节之异常。既[中]无法确诊，便只能“对[心]症治疗”，而予以消炎[文]止痛药及维生素。不得[章]已改延一老中医诊治。[来]老中医细察精详，熟思[自]良久曰，“此为小腿伤[证]筋、风寒侵袭之证”。[书]治疗方案为：①内服舒[报]筋活血汤加减，约用羌[名]活、独活、川芎、防风[中]、秦艽、牛膝、乳香、[心]没药、血竭等，1日1[文]剂；配服三七粉、云南[章]白药、跌打药酒。②外[来]用祛风散寒除湿活血中[自]草药，煎水乘热熏洗，[证]1日3次。③艾灸、针[书]刺左腿足有关穴位，1[报]日2次。诸法兼施、综[名]合治疗23天，仍无明[中]显起色。
刻诊：左腿足畏寒，肌[心]肉萎缩，不敢伸直，伸[文]直则挛痛。右侧卧时疼[章]痛稍轻，如左侧卧或仰[来]卧，则疼痛难忍。下午[自]、夜间疼痛增剧，不时[证]痉挛；上午疼痛较轻，[书]且能弯腰曲背，扶杖而[报]移动几步，但不敢直立[名]，直立则剧痛不已。纳[中]可，舌脉无明显异常。[心]
综合分析病史与治疗经[文]过，认为老中医诊断为[章]“小腿伤筋、风寒侵袭[来]”是颇有见地的。然则[自]挛痛如此剧烈，显然已[证]经转化为痹证--阳虚[书]阴盛、寒凝腿络之痛痹[报]。治宜温阳消阴、祛寒[名]通络，处方：①取阳和[中]汤之意，合麻黄附子细[心]辛汤：生麻黄50g，[文]熟地100g，北细辛[章]30g，熟附片100[来]g，3剂。煎服法及禁[自]忌：熟附片先用文火煮[证]沸1小时，纳诸药，再[书]用文火煮沸40分钟，[报]连煎2次，约得药液5[名]00ml，分5次温服[中]，1日1剂。忌食醋、[心]水果及其他生冷食物。[文]②山萸肉500g，用[章]白酒2000ml浸泡[来]7天以上，备用。
二诊：服药2剂，左小[自]腿疼痛显著减轻。服完[证]3剂，坐、卧时左腿已[书]能伸直，且能扶杖徐行[报]百步，但仍不能长时间[名]直立。效不更方，原方[中]续进3剂。
三诊：左小腿疼痛消失[心]，已能较长时间直立，[文]可弃杖缓行数百步，惟[章]觉左腿足较沉重、不灵[来]活。嘱其每日午、晚饭[自]后各饮山萸肉酒50m[证]l，连饮15天。1个[书]月后随访，已经康复如[报]初。
学员甲 本例左小腿剧痛，时届[名]冬令， 《内经》又有“诸寒收[中]引，皆属于肾”之明训[心]，显系阳虚寒凝、不通[文]则痛之证。而首诊中医[章]用芍药甘草附子汤温阳[来]养阴，缓急止痛，服2[自]剂剧痛略减，说明辨证[证]尚无大误。若能及时调[书]整处方，专事温阳散寒[报]，必能很快治愈。遗憾[名]的是更医后却改弦易辙[中]，而按“伤筋”论治。[心]虽则诸法兼施，综合治[文]疗，终因药证不合，奏[章]效甚微，致令迁延缠绵[来]，值得引为鉴戒。
学员乙 但老师认为“小腿伤筋[自]、风寒侵袭”之诊断颇[证]有见地，可能是考虑到[书]：①患者本有左足外踝[报]数次扭伤史；②左小腿[名]剧烈挛痛，乃陈旧性伤[中]筋，卒感风寒所致；③[心]服温阳养阴、缓急止痛[文]的芍药甘草附子汤后无[章]显效。是这样的吗?
老师 是这样。此外还考虑到[来]患者坚持常年冷水浴1[自]0余载，夏天大汗出之[证]时亦用冷水冲淋，平时[书]又极少生病，可能存在[报]陈寒痼冷凝滞肢体络脉[名]之隐患。此与左腿足陈[中]旧性伤筋皆为本病之潜[心]在性病因，而风寒侵袭[文]则为诱因；合而形成阳[章]虚阴盛、寒凝腿络之痛[来]痹。《内经》云“邪之[自]所凑，其气必虚”；后[证]人续貂云“留而不去，[书]其气则实”，值得玩味[报]。
进修生甲 既为阳虚阴盛、寒凝腿[名]络之痛痹，芍药甘草附[中]子汤便非对证之方，为[心]什么患者服后剧痛有所[文]缓解呢?
老师 全赖方中附片温阳散寒[章]之力，而收暂时之微效[来]。芍药甘草附子汤见于[自]《伤寒论》68条“发[证]汗，病不解，反恶寒者[书]，虚故也，芍药甘草附[报]子汤主之”。此证乃汗[名]后阴阳两虚，故用本方[中]扶阳益阴。而用于阳虚[心]阴盛之证， 已非“毫厘之差”--[文]因方中辛热之附子受酸[章]寒之芍药的牵制，若继[来]续用之，便很难进一步[自]发挥温阳散寒的功效。[证]
进修生乙 老师有鉴前医之失，转[书]取阳和汤之意合麻黄附[报]子细辛汤温阳消阴、祛[名]寒通络，甚为对证。但[中]名曰“取阳和汤之意”[心]，其实只用了方中的麻[文]黄、熟地2味药；且麻[章]黄用量达50g之多，[来]不虑其大汗亡阳吗?
老师《外科证治全生集[自]》之阳和汤(药用熟地[证]、白芥子、鹿角胶、肉[书]桂、姜炭、麻黄、生甘[报]草)，功擅温阳补肾、[名]散寒通滞，主治一切阴[中]疽、贴骨疽、流注、鹤[心]膝风等阴寒之证。清代[文]外科名医马培之赞曰“[章]此方治阴证，无出其右[来]”。我早年治疗阴疽、[自]痛痹、寒喘、阳虚腰腿[证]痛等阴寒之证，便喜用[书]本方。因嫌使用原方剂[报]量见效较慢，便逐渐加[名]重方中麻黄至30g([中]原方仅用1．5g)，[心]疗效乃显著。后来阅历[文]渐多，遂借鉴近代名医[章]祝味菊(人称“祝附子[来]”)用本方时喜加附子[自]之经验，而加熟附片，[证]更加北细辛，即合麻黄[书]附子细辛汤，以增强温[报]阳散寒之力，奏效果然[名]快捷。近年来留心验证[中]、筛选实用效方，而著[心]意于精方简药，功专效[文]宏，便只取方中麻黄与[章]熟地2味(实为本方之[来]主药)。发现凡治疗阳[自]虚寒凝、络脉痹阻之重[证]证，麻黄须用至50g[书]左右，熟地用100g[报]以上，方显出破阴祛寒[名]、通络活血之高效；且[中]益信该书“麻黄得熟地[心]则通络而不发表”之说[文]不诬。我临床体验，麻[章]黄煮沸40分钟以上，[来]即使用至100g，亦[自]不会发汗，何来大汗亡[证]阳之虑?值得重视者，[书]大剂量麻黄经久煮之后[报]，其发汗解表之功几乎[名]荡然无存，而通络活血[中]之力却分毫无损。今人[心]使用麻黄，多取其发汗[文]解表之功，而忽视其通[章]络活血之力。其实麻黄[来]通络活血之卓效，《神[自]农本草经》上就有记载[证]，该书谓麻黄“破症坚[书]积聚”。
学员丙麻黄“破症坚积[报]聚”一语，因很不好理[名]解，所以五版《中药学[中]》在附录《本经》麻黄[心]条文时，惟独删除了这[文]一句。
老师 岂只今人不好理解，就[章]连清代注释《本经》的[来]3位名医(陈修园、张[自]隐庵、叶天士)对这一[证]句的理解也是见仁见智[书]，莫衷一是。如陈修园[报]说， “症坚积聚为内病，亦[名]系阴寒之气凝聚于阴分[中]之中， 日积月累而成。得麻黄[心]之发汗，从阴出阳，痖[文]坚积聚自散，凡此皆发[章]汗之功也”。既然如此[来]，其他辛温发汗药何以[自]不能像麻黄一样“破症[证]坚积聚”呢?张隐庵说[书]， “麻黄除身外之寒热，[报]则太阳之气，出入土中[名]，而痖坚积聚自破矣”[中]。此释不着边际，玄之[心]又玄，不足为训。叶天[文]士说， “痖坚积聚者，寒气凝[章]结而成之积也。寒为阴[来]，阴性坚。麻黄苦入心[自]，心主血，温散寒。寒[证]散血活，积聚自散矣”[书]。(以上引文均见《神[报]农本草经三家合注》)[名]此说从麻黄苦温之性味[中]而推论其活血散寒之功[心]效，看似言之成理。然[文]而苦人心，温散寒之药[章]物甚多，是否均能破症[来]坚积聚呢?由此可见，[自]麻黄是否真能破症坚积[证]聚的问题，在理论上是[书]难以回答的。所以我们[报]临床医生要避免在理论[名]上纠缠不清，而要发挥[中]临床的优势，反复验证[心]之，而判断其真伪。
进修生丙细辛之用量，[文]古代就有“细辛不过钱[章]”之谚；五版(中药学[来])规定细辛常用量为1[自]-3g。而本例竟用3[证]0g，万一偾事怎么办[书]?
老师 《神农本草经》谓细辛[报]主治“百节拘挛，风湿[名]痹痛，死肌”；《本草[中]正义》谓细辛“内之宣[心]络脉而疏百节，外之行[文]孔窍而直达肌肤”，其[章]功伟哉!但该药为草本[来]植物，又无毒性，若不[自]论病情之轻重，一律仅[证]用3g以下，何能发挥[书]此等卓效?我用细辛入[报]煎，少则3g，多则6[名]0g，从未出现过毒副[中]作用。而“细辛不过钱[心]”之谚， 自古迄今，不知糊弄了[文]多少人，甚至一些名医[章]亦未能识破迷团，如张[来]锡纯便从之曰“细辛有[自]服不过钱之说，后世医[证]者恒多非之，不知其说[书]原不可废”。我想，此[报]谚可能来源于《本草别[名]说》“细辛，若单用末[中]，不可过半钱，多则气[心]闷塞，不通者死”。此[文]说才真正不可废，因为[章]这是指将细辛轧细为末[来]吞服，而不是水煎服。[自]据现代药理研究，细辛[证]含有挥发油与非挥发油[书]两种成分；经动物实验[报]证实，挥发油中的甲基[名]丁香粉和黄樟脑油可使[中]呼吸中枢先兴奋后麻痹[心]--呼吸、随意运动逐[文]渐减弱，反抗消失而死[章]于呼吸麻痹。但细辛经[来]久煎之后，其挥发油几[自]乎挥发殆尽，而非挥发[证]油这一有效成分依然存[书]在。故用大剂量细辛久[报]煎，实际上是取其非挥[名]发油的通络镇痛作用，[中]何来偾事之忧呢?
实习生 通则不痛，痛则不通。[心]故治疗痛证，应当疏通[文]气血，而大忌收涩之药[章]。但老师治本例腿痛，[来]其善后之方，竟是重用[自]酸敛收涩的山萸肉泡酒[证]饮服，真是闻所未闻![书]
老师 《神农本草经》谓山茱萸“逐寒湿痹”，《中药学》在附录该书山茱萸条文时，却删除了这一句。张锡纯最擅重用本品治疗心腹肢体疼痛。
