李X X，男，43岁。1978年10月，在无明显诱因的情况下，自觉两下肢发冷，并逐渐向上发展至腰部，向下至足心，寒冷之状，如赤脚立于冰雪之中，寒冷透骨，并有下肢麻木，有时如虫行皮中状。以后寒冷又进一步发展至于两胁之间，伴有阳萎不举，小便淋沥。一年半来，曾在北京各大医院，经中西医多方治疗均无效。视其双目有神，面色红润，舌质绛，脉弱略数。初按肝胆气郁，阳气不达之阳郁厥证论治，投四逆散加黄柏，知母无效。再诊时，询知有心烦寐少，多梦，身半以上汗出。此当属黄连阿胶汤证，但下肢为何寒冷？因而想到《伤寒论》中曾说：“太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，……故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，……足下恶风……”。以及“微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，……因火而盛，病从腰以下必重而痹”。由此可见，凡火热盛于上者，必痹于下，而形成上下阴阳格拒之势。本证火气独在上，故心烦不得眠而身半以上汗出；阳气不下达，故腰腿以下厥冷。

黄连9克黄芩3克阿胶[文]9克白芍6克 鸡子黄2枚

服药三剂后，下肢寒冷[章]麻木等明显减缓，心烦[来]汗出等证也大有好转。[自]上方加丹皮6克，并同[证]时服用知柏地黄丸而愈[书]。

【解说】本案辨证分析[报]较为详细，在此无需多[名]语。但是，细心的读者[中]会注意到，前述附子泻[心]心汤证宋某一案，与本[文]案病证极为相似，为什[章]么彼用附子泻心汤而此[来]则用黄连阿胶汤？确实[自]，二案证候表现皆为上[证]热下寒，上下水火失交[书]之象。但是附子泻心汤[报]证的形成是以真阳不足[名]为前提，热是真热，寒[中]是真寒，所以，必须用[心]附子以温下寒，用三黄[文]以清上热；而黄连阿胶[章]汤证的形成则是以真阴[来]不足为前提，由于心火[自]独盛于上而阳气不能下[证]煦，所以用滋阴降火的[书]方法治疗。虽然此二者[报]均出现上热下寒的证候[名]表现，但通过四诊合参[中]，就不难发现二者的不[心]同之处。附子泻心汤证[文]由于以阳虚为前提，所[章]以往往见有大便稀溏，[来]形寒汗出，舌质淡嫩或[自]暗红，舌体胖大，苔白[证]或苔白润；而黄连阿胶[书]汤证由于以阴虚为基础[报]，所以往往可见口咽干[名]燥，小便短赤，舌质红[中]绛或光绛无苔，舌体瘦[心]小等证。

〖自析〗两案均有上热[文]——身半以上出汗而心[章]烦，下寒——腰腿以下[来]无汗而冷，何得一为附[自]子泻心汤证，而另一反[证]为黄连阿胶汤证呢？然[书]刘老治验凿凿，不能不[报]信。推求师意，其病机[名]分析亦已详尽矣。其实[中]在黄连阿胶汤证案后的[心]解说中玄机已透：附子[文]泻心汤证由于以阳虚为[章]前提，所以往往见有大[来]便稀溏，形寒汗出，舌[自]质淡嫩或暗红，舌体胖[证]大，苔白或苔白润；而[书]黄连阿胶汤证由于以阴[报]虚为基础，所以往往可[名]见口咽干燥，小便短赤[中]，舌质红绛或光绛无苔[心]，舌体瘦小等证。再仔[文]细阅读原案，则有：附[章]子泻心汤证案中“遗精[来]，阴部发冷，阴茎回缩[自]，大便稀溏”应为肾阳[证]不足之明证，脉沉滑者[书]，当为郁热；而黄连阿[报]胶汤证案中“舌绛、脉[名]数”则已露阴虚之兆。[中]

至于下寒，附子泻心汤证案为上有邪火食气，致真阳亏虚之虚寒；而黄连阿胶汤证案则为火热盛于上，致阳气不能下达所致之寒；而上热则同，后者又有阴伤之情，故二者同有连、芩之属以清上热，前者尚以附子温阳散寒，俾阳回邪退，则下寒自愈；后者则用胶、芍、鸡子黄之类以益阴分，待阴复邪清则阳气自达，其寒不治而治。可谓大妙!