王自立主任医师是甘肃省名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作优秀指导老师、中国中医科学院临床医学(中医师承)专业博士生导师,业医50 余载,取各家之长,广收博采,辨证中重视由因寻证与审证求因,施治中贯穿标本缓急与治病求本。笔者曾有幸跟师进修学习1 年,获益匪浅,现整理王老临床辨证施治医案，中医人网站转载杨作平记录的王自立治疗胸痹医案一则，以飨读者。
患者,男,48 岁,1980 年10 月25 日初诊。因患者过劳,[文]左侧胸部剧烈疼痛5 h,伴肩背痛及左侧小[章]指疼痛,气短,喘促,[来]面色青紫,四肢不温,[自]舌质黯淡,脉沉涩。心[证]电图示：下壁心肌梗死[书]。王老辨证为心脉瘀阻[报]、阴寒凝滞,治当活血[名]化瘀、辛温通阳。急投[中]冠心苏合丸含服,并用[心]丹参饮合瓜蒌薤白桂枝[文]汤加味：丹参15 g,檀香10 g,砂仁6 g,瓜蒌15 g,薤白10 g,枳实10 g,桂枝10 g,制附子15 g,红参10 g。每日1 剂,水煎服。上方服3[章] 剂后,疼痛减轻,胸部[来]仍闷胀,活动后气短,[自]出汗多,舌质转淡,脉[证]沉弦无力。药已中病,[书]复用前方减制附子量至[报]10 g,去枳实、桂枝,加[名]黄芪15 g。继服15 剂后,疼痛消失,但感[中]倦怠乏力,饮食欠佳,[心]心前区不适,舌淡、有[文]齿痕,脉沉细,乃心脾[章]两虚之证,以归脾汤半[来]个月收功。
按：阳微阴盛,痹结在[自]胸。胸中者,清阳之地[证],心肺居之,心主血,[书]肺主气,血为荣,气为[报]卫,荣卫相随,经络通[名]行；卫为阳,荣为阴,[中]卫主温煦,荣主润濡,[心]故上焦开发则营卫通行[文],清阳充盛则膻中以明[章]。夫阳一虚,营卫不行[来],胸阳失宣,阴即乘之[自],气机郁滞,血行不畅[证]；乱于胸中则痹,逆于[书]脘腹则胀,遂令痛胀并[报]作。胸为气海,巨阳所[名]寄。今浊阴上泛,窒塞[中]有加,致清廓之区为云[心]雾之乡,故急则治其标[文],先解其围,投冠心苏[章]合、丹参饮等,用辛以[来]开胸痹,用温以行阳气[自],阳得化,气得运,血[证]得行,瘀得散。又心主[书]血而藏神,脾生血而藏[报]意,君主赖仓廪资养,[名]脾阳靠神明主宰,治标[中]之法,已达病所,其痹[心]虽解,然虚象外露,究[文]其化源不足,心无所养[章],是以心脾两虚之证作[来]矣；心气不足则惊悸、[自]怔忡,脾气虚弱则倦怠[证]乏力,故缓则治本,双[书]解心脾,宜归脾汤。
患者,女,30 岁,1980 年10 月5 日初诊。患者孕3个月[报]不慎致小产后,出现不[名]寐,心悸,彻夜辗转难[中]耐,烦躁不知所苦,眩[心]晕耳鸣,精神疲惫,食[文]少纳差,舌红,少苔,[章]脉细数。王老辨证属阴[来]虚火旺,当滋阴清火、[自]养心安神。投天王补心[证]丹加减：生地黄10 g,玄参10 g,麦冬10 g,天冬10 g,当归10 g,丹参10 g,人参10 g,朱砂1*5 g,茯苓10 g,远志10 g,酸枣仁10 g,柏子仁10 g,五味子6 g,黄连6 g。每日1 剂,水煎服。5 剂后,已能入寐4 h,心悸烦躁减轻,似[书]感手足心热、盗汗、腰[报]膝酸软。改投知柏地黄[名]汤加味：生地黄10 g,山茱萸15 g,山药10 g,泽泻10 g,茯苓10 g,牡丹皮6 g,知母6 g,黄柏6 g。连进10剂,诸症[中]若失,后停药调养2 个月,全症获愈。
按：肾为真阴之根,统[心]五脏之精,肺为真气之[文]本,司百脉之气。患者[章]小产后,阴伤精损,阴[来]不敛阳,水不济火,精[自]不化气,气不归精；而[证]壮火食气,火灼金伤,[书]肾虚必盗母气,金损必[报]致肺枯,肺肾俱困,他[名]脏不免；水不涵木,肝[中]病传脾,土不生金,清[心]肃不降,金不平木,木[文]复生火,火性炎上,上[章]扰于心,心意烦乱,不[来]知所以,竟夕无寐,虚[自]里穴动,少气懒言,食[证]减身瘦,故应以水济火[书]、滋阴潜阳法为治。
患者,男,38 岁,1981 年1 月12 日初诊。因心慌、气短[报]13 年,双下肢浮肿、肝肿[名]大1 个月入院。证见：面色[中]晦黯无华,眼胞微浮,[心]神疲懒言,不欲动作,[文]时觉心悸气短,难以平[章]卧,心下痞块如盘大,[来]触之能动,按之微痛,[自]下肢浮肿以午后为甚,[证]舌淡、质略带紫、体胖[书],少苔,脉沉而结代。[报]胸片示：心脏扩大,肺[名]淤血。超声提示：肝肿[中]大。曾服苓桂术甘汤等[心]剂,效不显。王老辨证[文]指出,温阳化饮之剂仅[章]能振奋一时之阳,阳气[来]运则水邪暂退,但脉络[自]闭塞,“积”证已成,[证]结于心下,致水湿不利[书],虽行水亦是徒劳；立[报]治法为温补阳气为先,[名]化瘀活血次之。每周先[中]以真武汤合五苓散(人[心]参10 g,茯苓15 g,制附子15 g,白芍10 g,生姜6 g,桂枝10 g,泽泻10 g,猪苓10 g,白术15 g),4剂,每日1 剂,水煎2 次分服；继以膈下逐瘀[文]汤(当归10 g,川芎10 g,桃仁10 g,红花10 g,牡丹皮6 g,赤芍10 g,乌药10 g,延胡索10 g,甘草10 g,香附10 g,枳売10 g,五灵脂10 g),3剂,每日1 剂,水煎2 次分服。连服1 个月后,诸症大减,精[章]神渐充,饮食日增,喘[来]息已平,肿退身轻,唯[自]动则心中微悸,心下痞[证]块小如覆杯,此法初见[书]成效,仍制重剂温补以[报]扶正,乘其性而彰之,[名]更须消散之品以化积,[中]顺其势而衰之。投真武[心]汤合五苓散、桃红四物[文]汤：人参10 g,制附子10 g,茯苓15 g,白术15 g,白芍10 g,生姜6 g,泽泻10 g,猪苓10 g,桂枝10 g,桃仁10 g,红花10 g,当归10 g,川芎10 g。续服1 个月,诸症尽除,治收[章]捷效。
按：心主血脉,肺行诸[来]气,气为血帅,血为气[自]母,气贵流通,血行有[证]度。本案病本心气内损[书],元阳不足,气不足则[报]血不行,阳不足则阴浊[名]盛,故悸、喘、肿、满[中]由是而作。气虚日久,[心]若寄旺于瞬间,岂不谬[文]哉？“积”证已成,求[章]功于朝夕,岂不妄乎？[来]如张介宾所云：“治积[自]之要,在知攻补之宜,[证]积聚未充而元气未损者[书],治不宜缓,缓之则养[报]成其势,反以难制；若[名]积聚渐盛,元气日虚,[中]此而攻之,不死于积而[心]死于攻矣。”故临证必[文]缓以图之,遵“虚则补[章]之”、“劳者温之”、[来]“结者散之”之旨。顺[自]血气者,因其喜温而恶[证]寒,寒则泣不流,温则[书]消而去之之性,投真武[报]、五苓以益气温阳、化[名]气行水,取正足邪自去[中]之意；用膈下逐瘀汤以[心]活血化瘀、消癥破积,[文]即邪去正自复之谓。一[章]补一散,攻补兼施,意[来]在祛邪不伤正,扶正不[自]恋邪。
患者,男,40 岁,1981 年3 月6 日初诊。面目及下肢浮[证]肿5 年余,反复发作,多次[书]尿检示尿蛋白(++～[报]+++),近1个月来[名]浮肿加重,食后胃脘胀[中]满,不思饮食,身重困[心]倦,胸闷纳呆,时有恶[文]心欲呕之感,舌苔厚腻[章],脉弦滑。王老辨证为[来]水湿浸渍为本、饮食停[自]滞为标,投保和汤以消[证]食导滞。拟方：山楂1[书]0 g,神曲10 g,麦芽10 g,茯苓15 g,法半夏10 g,陈皮10 g,连翘10 g,莱菔子15 g。每日1 剂,水煎服。5 剂后,患者胃脘胀满、[报]泛恶减轻,饮食渐进,[名]全身浮肿同前,伴身重[中],神倦。此为水湿内聚[心],治以健脾化湿、通阳[文]利水。改方以五苓散合[章]五皮饮：茯苓15 g,白术30 g,猪苓10 g,桂枝10 g,泽泻10 g,大腹皮10 g,桑白皮10 g,陈皮10 g,生姜20 g,山楂10 g,神曲10 g,麦芽10 g。连服半个月,肿势[来]渐消,纳食尚可,尿蛋[自]白由“+++”降至“[证]+”,唯觉腰酸,易感[书]冒。以济生肾气丸合水[报]陆二仙丹调治1个月,[名]复查尿蛋白转阴,遂告[中]临床痊愈。
按：肿为水溢,胀为气[心]凝。肾主藏水,肺行诸[文]气,脾肾两亏,水不运[章]行,溢于肌肤则肿,留[来]于脏腑则胀。现病家饮[自]食停滞,壅塞胃腑为急[证],遵“急则治标”之旨[书],投保和汤治之。水非[报]气不行,非土莫制,证[名]属脾土先亏,不能制水[中],肺失所生,不能行水[心],水气相搏,不归正化[文]；然脾虚必由命火不足[章],是以古法补脾先以补[来]肾,以火能生土,土能[自]生金；脾为运化之源,[证]肺司百脉之气,水气两[书]治,肿胀可消。
患者,男,69 岁,1980 年11 月22 日初诊。咳喘10余年[报],逢冬即发,近2 周来受凉后咳嗽,气喘[名]加重,咽中痰鸣,咯痰[中]不利,痰色由白转黄,[心]胸胁胀满,咳时引痛,[文]舌淡,苔黄,脉细滑数[章]。曾用抗生素输液不效[来]。胸片示：两肺纹理增[自]粗,透亮度增加。诊断[证]为慢性支气管炎合并肺[书]气肿。王老辨证为宿痰[报]之体复感风寒,化热郁[名]肺。治宜清热化痰、宣[中]肺利气。方以加减桑白[心]皮汤：桑白皮10 g,黄苓10 g,川贝母10 g,知母10 g,瓜蒌10 g,桔梗10 g,前胡10 g,金银花15 g,甘草6 g。每日1 剂,水煎服。4 剂后,舌苔退大半,咯[文]痰爽,色微黄,胸胁胀[章]闷减轻,口干咽燥。原[来]方加沙参10 g、麦冬10 g。继服6 剂,诸症渐缓,但见语[自]言声低,疲倦无力,食[证]少纳差,喘息时断时续[书],咳嗽伴小便自遗,舌[报]淡,苔薄,脉细弱,此[名]乃肺气虚弱,肾气不固[中],投六君子汤合参蛤散[心]1 个月以收功。
按：肺为气之主,肾为气之根,肺主呼气,肾主纳气,肺肾健则气盛,肺肾衰则气衰。本案患者年迈,阴气内亏,肺肾俱虚,固本之法,无疑金水两治,然风热外袭,搏于皮毛,荣卫受邪,故发卫分之证；邪郁化热,肺受熏灼,清肃之令不行,水津四布失度,气液煎耗,痰热壅肺,此标急于本也。急则治其标,安有不清其热、不化其痰而坐视肺受邪侵之理乎。
