经云：“其在皮者，汗而发之”。辛温发汗诸法，备见于《伤寒论》，尤其麻黄、桂枝、葛根三方，孙思邈谓“凡疗伤寒，不出之也”。至后世随着温病学的发展，辛凉解表法渐臻完善。辛温、辛凉本相互对应，各有所主。然近些年来，受一些偏见的影响，辛凉解表大行其道，辛温发汗反受冷落。治疗感冒新药辈出，辛温剂所占几何？尤其对麻黄剂，有些人畏之如虎。实际上，辛温解表若用之得当，取效迅捷可靠。效法天地、辨证论治是中医之魂，无论何法，皆不可偏废。有感于此，乃不揣浅陋，以近年来运用麻黄剂的一得之见，就正于同道。
一、临证拾遗
(一)冬季流感证治
1998年底，一场流[文]感袭击北京，前后持续[章]约3周，患病者约占人[来]群四分之一，各医院一[自]时应接不暇。
临床表现：恶寒、高热[证]、周身疼痛、无汗，其[书]他伴见症状有头痛、咳[报]嗽、鼻塞流涕等，脉多[名]浮弦紧数，有些患者或[中]有咽干咽痛，但大都不[心]伴有咽喉红肿。发病早[文]期，表现出典型的风寒[章]表实证；还有相当多的[来]患者已经西医用抗生素[自]、解热剂，或用辛凉解[证]表、清热解毒类中药制[书]剂治疗数日而不愈，仍[报]表现出外寒未解之象。[名]
以麻黄汤为主拟定处方[中]，加工成浓缩煎剂(每[心]瓶100ml，为成人[文]一日量，嘱分3～4次[章]服用)投入临床，取得[来]非常满意的疗效。经治[自]患者近300例，大多[证]数病人服药1至2次即[书]汗出热退，约八成病人[报]服药后24小时内体温[名]降至正常，仅少数病人[中]需服药2剂。患者热退[心]后，一般恶寒、身痛、[文]头痛等症状解除，若遗[章]有咳嗽等症状，另予杏[来]苏散辈2剂善后。
仅有个别患者因超量服[自]药，发汗太过，出现恶[证]风、自汗、头晕、乏力[书]等症状，应嘱患者得汗[报]表解则停后服，不必尽[名]剂。
因方中以麻黄为君药，[中]故在使用说明中注明“[心]高血压和心脑血管病患[文]者慎用”。但也观察了[章]十几例轻中程度的高血[来]压病例，服药过程中并[自]未见有血压明显增高。[证]
另据观察，每次流感临[书]床表现不尽相同，也有[报]表现为风热者；即使均[名]感受寒邪，因禀赋不一[中]，表现亦有差别，不可[心]拘泥一法。
(二)空调伤寒证治
空调伤寒的形成，刘渡[文]舟教授认为：暑热难捱[章]，时人贪凉取冷，制冷[来]设备应运而生。空调机[自]一开，飒飒冷风扑面而[证]来，沁人肌肤，暑汗顿[书]消。然则非其时有其气[报]，有些人难免会患空调[名]病。因其常表现为恶寒[中]、发热、身痛、无汗、[心]气喘、脉浮弦或浮紧、[文]舌苔白润，与伤寒表实[章]的“麻黄八证”极为相[来]似，故称其为“空调伤[自]寒”，以资与正令伤寒[证]相区别。
由此可知：一是夏天也[书]有伤寒；二是空调伤寒[报]在病机和临床表现上与[名]正令伤寒略同，自当参[中]照伤寒论治。而医治伤[心]寒，首推麻黄剂。
对此类患者，一般习以[文]麻黄为君药。表现为风[章]寒表实证者，可选用麻[来]黄汤或葛根汤。但有相[自]当多的患者此前多有失[证]治或误治，其发病初期[书]本当辛温发汗，却采用[报]了物理降温或辛凉解表[名]等法，致使迁延不愈，[中]病情已发生变化。因寒[心]邪外束，物理降温更如[文]雪上加霜，使阳气怫郁[章]不得越，形成外寒内热[来]格局者为多，常见面赤[自]、烦躁、气喘等症，治[证]疗上多采用麻黄石膏剂[书]，如大青龙汤等。
有部分患者，外伤于寒[报]，内伤饮冷，则易挟湿[名]挟饮。其兼饮邪者，渴[中]饮呕利，舌苔滑润，用[心]越婢汤合桂苓甘露饮；[文]兼湿邪者，头重身困，[章]肢节烦痛，苔白而腻，[来]用越婢汤合麻杏苡甘汤[自]。还有些患者郁热较甚[证]，伴有咽赤咽痛，则以[书]麻杏甘石汤中加入连翘[报]、金银花、芦根等味。[名]
曾治疗观察20余例空[中]调伤寒患者，患者年龄[心]为14～68(平均4[文]0*1)岁，病程2～[章]15(平均5*5)天[来]，体温37*5～40[自]*0(平均38*6)[证]℃。经辨证论治后，速[书]者一两个小时即得汗出[报]，体温开始下降，一般[名]6～18小时体温降至[中]正常，身和病愈。但若[心]兼挟湿邪或饮邪者，降[文]温过程则需2～4天，[章]这与湿性粘滞的特点是[来]相符的。
其实不仅伤于空调可致[自]伤寒，如暑季冒雨涉水[证]、寒处作业等，俱可使[书]人罹患伤寒，同样应以[报]伤寒论治。
二、验案举隅
(一)逆流挽舟
黄某，女，32岁。1[名]991年9月30日就[中]诊。患者因饮食不洁，[心]致发热下利。初起觉周[文]身不适，旋而恶寒发热[章]，一身俱痛，无汗，缘[来]缘面赤，体温迅即升高[自]，达39*7℃，里急[证]，下利十余行，脉紧数[书]，苔白。检验大便见大[报]量脓细胞。此例虽诊断[名]为急性菌痢，但尚属初[中]起，犹具表证。观其脉[心]证，与《伤寒论》“太[文]阳与阳明合病，必自下[章]利”病机无二，遂用葛[来]根汤原方，重用葛根、[自]麻黄。一剂汗出热退，[证]下利之势亦缓。再以葛[书]根黄芩黄连汤加减2剂[报]，利止病愈。
(二)火郁发之
吴某，女，46岁。患[名]者系满洲里人，于19[中]94年10月中旬沐浴[心]当风，遂发热。以感冒[文]治疗，用解热剂、物理[章]降温不效。多方求医，[来]而发热不止。西医诊断[自]为变应性亚败血症，在[证]不同医院反复使用过多[书]种抗生素，罔效，惟用[报]解热剂及激素后体温可[名]暂降一时。至余接诊时[中]，已反复发热两月余，[心]体温通常在38℃以上[文]，甚则超过39℃，伴[章]有恶寒，肢节肌肉烦痛[来]，纳差，恶心，神倦，[自]耳聋，大便不畅，数日[证]一行，脉濡，苔腻罩褐[书]。辨为湿热内郁之证。[报]观其湿热合邪而湿重于[名]热，故用《金匮要略》[中]麻杏薏甘汤加味，其中[心]麻黄用量为6g。服药[文]一周，体温渐降至38[章]℃以下，精神好转，略[来]有食欲。然下肢仍恶风[自]，两腿肌肉酸痛，舌苔[证]白厚，脉同前。辨证谅[书]无大错，因何难取全功[报]？必是病久邪气深伏，[名]非大剂不可发越之。改[中]以麻杏薏甘汤与《温病[心]条辨》加减木防己汤合[文]方化裁：麻黄15g、[章]杏仁12g、薏苡仁3[来]0g、木防己15g、[自]石膏45g、桂枝12[证]g、茯苓20g、苍术[书]15g、炙甘草10g[报]，4剂。服一剂后，周[名]身汗出，两膝似有冷风[中]外冒，翌日体温即降至[心]37℃以下。药尽两腿[文]已不感酸痛，饥而欲食[章]，舌苔化薄，中后部仍[来]较厚，脉濡缓。上方小[自]其剂继用3剂，诸证痊[证]愈出院。
(三)温经扶阳
胡某，男，30岁。1[书]989年5月30日晚[报]感周身不适，乏力，发[名]热，体温38*9℃，[中]自服扑热息痛后体温稍[心]降。次日来医院就医时[文]晕厥数次，血压9*5[章]～12/6*5～8K[来]Pa，脉搏38次/分[自]，WBC5*3×10[证]9/L，心电图示Ⅱ度[书]房室传导阻滞。诊断为[报]急性病毒性心肌炎(暴[名]发型)，急诊收住院。[中]入院后，给予能量合剂[心]、大剂量青霉素和激素[文]治疗，氟美松日用量达[章]20mg。经治数日，[来]病情无明显改善。6月[自]5日邀中医会诊，见患[证]者精神萎糜，面色晦暗[书]，但欲寐；其平素体健[报]，现无发热，但觉周身[名]酸重乏力，夜间盗汗，[中]脉细而迟(脉搏46次[心]/min)，舌暗苔白[文]。辨为外邪直中少阴。[章]因病已数日，故不用麻[来]黄附子细辛汤之烈，而[自]取麻黄附子甘草汤之缓[证]：麻黄6g、附子10[书]g、甘草10g，2剂[报]。服药后周身潮润微汗[名]，体畅安眠，惟觉乏力[中]气短，嗜眠，脉细而缓[心](脉搏50次/min[文])；尽剂后精神好转，[章]盗汗已除，嗜卧，心电[来]图示窦性心动过缓，已[自]无房室传导阻滞，脉搏[证]恢复至60次/min[书]，苔白厚。考虑外邪已[报]去，正气未复，改用苓[名]桂术甘汤合附子汤加减[中]：茯苓30g、桂枝1[心]0g、白术10g、炙[文]甘草6g、附子10g[章]、黄芪20g、白芍1[来]2g、白蔻6g，6剂[自]，以温复心阳。药后精[证]神转佳，症状若失，脉[书]搏70余次/min，[报]予健脾益气类善后，又[名]服12剂后出院。出院[中]时体力完全恢复，能登[心]至16层楼顶，随访1[文]年无复发。
三、个人体会
用于解表，麻黄宜生用[章]，取其发散之力，至于[来]用量，应视寒邪轻重、[自]禀赋强弱而定，一般用[证]6～15g。一剂药嘱[书]分作三服，服后若不得[报]汗出，或虽汗出而不畅[名]，可间隔两三小时再服[中]；得畅汗淋漓，或持续[心]小汗至邪已透出，则停[文]后服。一般体质强壮、[章]初患病者，宜大剂峻汗[来]，一汗而解；年老体质[自]偏弱、或病已迁延数日[证]者，则宜小剂取汗，使[书]表邪缓缓随汗而解。
凡寒邪束表，郁闭较重[报]者，药后欲汗前，体内[名]阳气得药力相助与邪气[中]相搏，每令人发烦，或[心]欲去衣被，此时可助以[文]热饮。个别汗欲出不能[章]者，我常参考《伤寒论[来]》“初服桂枝汤，反烦[自]不解者，先刺风池、风[证]府”之法，按揉患者太[书]阳、风池等穴，疏通经[报]脉，可立使汗出。
表寒证自当解表散寒，[名]今医动辄清解冰敷，致[中]寒凝热伏、迁延不愈者[心]多矣。其实除老弱阳虚[文]、阴虚血燥等当审慎行[章]之外，麻黄确是一味比[来]较安全、疗效迅捷可靠[自]的良药，就看是否用得[证]其所了。
注：高飞 男，汉族， 1953年3月出生。博士研究生，从师于著名中医学家刘渡舟教授。现任解放军第304医院中医科主任、主任医师。专心于中医临床工作，善用经方，在辨治急重症和疑难症方面积累了不少经验，尤其擅长于热病、心病。
