黄某，男性，时年57岁，2017年6月2日初诊。

患者于5年前无明显诱[文]因下出现夜间难以入睡[章]，梦多，易醒，伴有头[来]晕头胀，目赤耳鸣，口[自]干而苦，小便短赤。大[证]便干结，一日一次。胃[书]纳差。

首诊证候

主诉：难入睡5年。

既往史：平素体健，否[报]认“高血压病”、“糖[名]尿病”、“肾病”等病[中]史，否认“肝炎、结核[心]、伤寒”等传染病史，[文]预防接种史不详，无外[章]伤史，无手术史，无输[来]血史。

过敏史：否认食物、药[自]物过敏史。

体格检查：舌红苔黄，[证]脉弦数。神志清，对答[书]切题，查体合作。双肺[报]呼吸音清，未闻及干、[名]湿性啰音。心律齐，各[中]瓣膜区未闻及病理性杂[心]音。腹平腹软，无压痛[文]，无反跳痛，麦氏点无[章]压痛，腹部未扪及包块[来]。

辅助检查：暂无。

【辨证论治】

中医诊断：不寐。

证属：肝郁化火。

西医诊断：失眠。

治法：清肝泻火，镇心[自]安神。

处方：龙胆泻肝汤。

龙胆草5g，黄芩10[证]g，山栀子10g，泽[书]泻10g，木通5g，[报]车前子10g，当归5[名]g，生地黄20g，柴[中]胡10g，生甘草5g[心]。5剂，水煎服。

【随诊过程】

复诊：

服用5剂后，患者症状[文]好转，继续予上方5剂[章]治疗。

按语：该患者因为肝郁[来]化火，从而出现夜间难[自]以入睡，梦多，易醒，[证]伴有头晕头胀，目赤耳[书]鸣，口干而苦，小便短[报]赤，大便干结，胃纳差[名]，舌红苔黄，脉弦数，[中]都是一派热相，治适清[心]肝泻火，镇心安神，方[文]用龙胆泻肝汤，方中龙[章]胆草大苦大寒，既能清[来]利肝胆实火，又能清利[自]肝经湿热，故为君药。[证]黄芩、栀子苦寒泻火，[书]燥湿清热，共为臣药。[报]泽泻、木通、车前子渗[名]湿泄热，导热下行；实[中]火所伤，损伤阴血，当[心]归、生地养血滋阴，邪[文]去而不伤阴血；共为佐[章]药。柴胡舒畅肝经之气[来]，引诸药归肝经；甘草[自]调和诸药，共为佐使药[证]。

心得体会：《灵枢·邪[书]客》载：“今厥气客于[报]五藏六府，则卫气独行[名]于外，行于阳，不得入[中]于阴。行于阳则阳气盛[心]，阳气盛则阳跷陷，不[文]得入于阴，阴虚，故不[章]瞑。”龙胆泻肝汤用药[来]多为苦寒，主要用于清[自]泻肝胆实火，清利肝经[证]湿热，应用以口苦溺赤[书]、舌红苔黄、脉弦数有[报]力为辨证要点。用龙胆[名]泻肝汤泻其肝火，引阳[中]下行，“阴平阳秘，精[心]神乃治”，使其阴阳调[文]和。

指导老师评语：龙胆泻[章]肝汤在临床使用时要注[来]意随证加减，情志不舒[自]者，加合欢皮、夜交藤[证]解郁安神；心神不宁、[书]心悸、怔忡者，加酸枣[报]仁、柏子仁养心安神；[名]体质偏虚者，加灵芝补[中]虚安神；眠不实，多梦[心]者，加龙骨、牡蛎镇惊[文]安神，若夹痰者，加远[章]志祛痰安神等；若肝胆[来]实火热盛，去木通、车[自]前子，加黄连泻火；若[证]湿盛热轻者，去黄芩、[书]生地，加滑石、薏苡仁[报]以增强利湿之功；阴囊[名]肿，红热甚者，加连翘[中]、黄芩、大黄以泻火解[心]毒。方中药物多苦寒，[文]易伤脾胃，故对脾胃虚[章]寒和阴虚阳亢之证皆非[来]所宜。

(本案编写：郑诗凯、黄笑芝)