朱华宇，司徒红林，关若丹，宋雪
肉芽肿性乳腺炎是一种[文]以非干酪样坏死性肉芽[章]肿且局限于乳腺小叶为[来]特征的乳腺肉芽肿性炎[自]症病变，又称特发性肉[证]芽肿性乳腺炎、乳腺肉[书]芽肿、肉芽肿性小叶性[报]乳腺炎、乳腺瘤样肉芽[名]肿等，好发于育龄经产[中]妇女”[1]。本病发[心]病率低，临床易误诊，[文]其病情复杂，缠绵难愈[章]，易反复发作，治疗颇[来]为困难。
林毅教授是第二、四批[自]全国中医药学术经验继[证]承人指导老师，潜心研[书]究乳腺疾病四十余载，[报]在多年的临床实践中根[名]据“祛腐生肌”理论，[中]本着驱邪不伤正，祛腐[心]可生新”的治疗原则，[文]总结运用火针洞式烙口[章]术、提脓药捻引流术、[来]搔刮捻腐、垫棉绷缚、[自]中药贴敷、点状植皮术[证]等多法并行的中医特色[书]疗法，辅以内服软坚散[报]结、托毒消痈、益气和[名]营中药治疗肉芽肿性乳[中]腺炎，取得了较好的疗[心]效，绝大多数患者乳房[文]变形小、无明显疤痕。[章]现将其经验整理总结如[来]下，与同道共鉴。
1肉芽肿性乳腺炎临床[自]治疗难点
现代医学对肉芽肿性乳[证]腺炎的病因尚无统一认[书]识，多推测为服用雌激[报]素、乳汁刺激、感染、[名]创伤、化学刺激后引起[中]的慢性肉芽肿反应[2[心]-3]。
本病多数以乳房肿块为[文]主要特征，影像学检查[章]无特异性，也缺乏其它[来]特异性临床征象，常误[自]诊为乳腺癌或急性乳腺[证]炎等，后期易破溃，形[书]成窦道，呈地道式蔓延[报]，被视为“顽疾”，目[名]前尚无公认的程序化有[中]效治疗手段[4]。
临床主要有手术治疗和[心]保守治疗两种。单纯肉[文]芽肿性乳腺炎抗生素治[章]疗无效。保守治疗主要[来]使用糖皮质激素和(或[自])甲氨喋呤等免疫抑制[证]药物治疗。虽然运用糖[书]皮质激素治疗的有效性[报]不断得到证实，但因其[名]毒副作用及较长的治疗[中]周期(4～10月)使[心]患者难以长期坚持。治[文]疗过程中反复脓肿形成[章]、持续伤口感染等，使[来]得患者最终不得不接受[自]手术治疗[5]。
手术治疗要切除慢性炎[证]性肿块、病变皮肤和病[书]变导管系统，并要连带[报]部分正常乳腺组织一并[名]切除，术中清除病变组[中]织及免疫原相对彻底，[心]才能有效避免形成慢性[文]窦道。局部切除以及局[章]部扩大切除常并不能控[来]制疾病的发展，往往需[自]要多次的手术治疗，多[证]数病例直至乳房切除方[书]可治愈[6]。这给患[报]者带来了极大的痛苦和[名]困扰，乳房外形的破坏[中]甚至缺失，给患者留下[心]了终身的遗憾，心理上[文]难以接受。因此，探寻[章]一种有效的、创伤小的[来]、能最大限度保留乳房[自]外形，且复发率低的治[证]疗方法是临床的迫切需[书]要。
2异物郁积是其主要病[报]因，与浆细胞性乳腺炎[名]病机相似
中医学古籍及现代专著[中]对本病罕有明确记载，[心]明·周文采《外科集验[文]方·乳痈论》载：“夫[章]乳痛者，内攻毒气，外[来]感风邪，灌于血脉之间[自]，发在乳房之内，渐成[证]肿硬，血凝气滞或乳汁[书]宿留，久而不散结成痈[报]疽。”根据其发病初期[名]以结节或肿块为主，中[中]期肉腐成脓，后期破溃[心]流脓渐成瘘管或窦道的[文]临床特点，可将其归属[章]于乳痈、乳漏范畴。
林毅认为，肉芽肿性乳[来]腺炎具体发病机制虽无[自]统一共识，但综合各学[证]说，其是一类混杂有免[书]疫性因素的特殊炎症。[报]异常激素如避孕药含有[名]的雌激素可刺激乳腺导[中]管的发育、孕激素可刺[心]激乳腺小叶腺泡的发育[文]、泌乳素能促进乳汁的[章]分泌、高水平的泌乳素[来]引起乳汁分泌至腺泡，[自]但因缺乏后叶催产素，[证]不能使乳汁从乳腺小叶[书]排入输乳管，从而引起[报]乳汁在小叶内淤积，使[名]脂质类物质分解的产物[中]在小叶局部发生超敏反[心]应和免疫反应，形成小[文]叶肉芽肿炎症。而浆细[章]胞性乳腺炎主要因乳腺[来]导管排泄障碍，异常激[自]素刺激导管分泌，管腔[证]内淤积的脂质类物质分[书]解后产物由管内渗出，[报]刺激周围组织引起的免[名]疫反应和浆细胞、淋巴[中]细胞浸润为主的局部反[心]应性变。虽然两者的病[文]因不同，但发病机制却[章]有相似之处：均是由于[来]各种原因所致的乳腺导[自]管或小叶内分泌物淤积[证]、分解，刺激局部组织[书]发生超敏反应和免疫反[报]应所致[7]。这为中[名]医临床治疗提供了明确[中]的理论基础。
故林毅认为，乳腺内异[心]物郁积，阻滞乳络，气[文]血不畅，痰瘀交阻，凝[章]聚成块，郁久化热，热[来]盛肉腐而发为乳房脓肿[自]是两者的共同病机。临[证]床上，两者均常见因失[书]治误治，炎性病灶得不[报]到有效控制，沿乳络扩[名]散、蔓延，形成多发脓[中]肿、多条窦道或瘘管，[心]急、慢性炎性肿块并存[文]的情况，喻之为“烂苹[章]果”、“地道战”。反[来]复出现的乳房脓肿和炎[自]性僵块是二者的共同见[证]证。病虽不同，证却同[书]一，根据“异病同治”[报]的原则，肉芽肿性乳腺[名]炎与浆细胞性-,17[中]L腺炎病机相似，治法[心]可参。
3采用“提脓祛腐”为[文]核心的中医特色疗法,[章]辅以点状植皮的现代医[来]疗技术
肉芽肿性乳腺炎病机复[自]杂，发病初期患乳呈肿[证]块型，急性期具有发病[书]急、传变快、极易成脓[报]破溃的特点。患者来诊[名]时多经过手术切开排脓[中]等治疗，切口反复不愈[心]，脓肿多发，多条窦道[文]，急、慢性炎性肿块多[章]型并存。
本着“祛腐生肌”原则[来]，林毅采用“提脓祛腐[自]”为核心的中医特色疗[证]法治疗本病，总以外治[书]为主，内治为辅。
“提脓祛腐”综合疗法[报]包括火针洞式烙口术、[名]提脓药捻引流术、刮匙[中]棉捻排脓祛腐术、金黄[心]散水蜜外敷、土黄连液[文]湿敷、燕尾纱块绷缚、[章]四子散药包热敷等外治[来]疗法[8]。祛腐换药[自]时刮匙及棉捻彻底清除[证]脓腔及窦道内坏死组织[书]及肉芽组织，收口时创[报]口处用蚊式钳清除坏死[名]皮缘，使创面红活，用[中]蝶形胶布牵拉收口，加[心]压包扎固定。若患者乳[文]房溃面范围较大，则不[章]宜蝶形胶布牵拉收口，[来]需予局麻下点状植皮以[自]促进溃面愈合。
具体操作要点
于创面周围健康皮肤处[证]取6～8个点状皮瓣，[书]植入创面(注意不能把[报]皮点植反)，皮岛间距[名]0*2～0*3cm，[中]凡士林油纱覆盖创面，[心]土黄连液湿敷，包扎固[文]定。切取的点状皮片应[章]包含全部表皮层和部分[来]真皮层。
林毅指出，皮片越薄越[自]容易成活，所取的皮片[证]厚度不超过0*5mm[书]。一般术后1周左右皮[报]片可向周边扩散覆盖溃[名]面，2周左右溃面可渐[中]渐愈合。换药过程中如[心]发现有皮点脱落，或出[文]现可植创面，应及时补[章]充皮点。
内治方面，患者就诊时[来]伴有发热、局部红肿热[自]痛，已至成脓期，治以[证]透脓托毒，方用透脓散[书]加减，溃坚破结，通络[报]透脓，理气散结，使邪[名]有出路。后期患者气血[中]亏虚，则以补托为要，[心]中药宜调补气血，清余[文]毒。强调勿妄投苦寒之[章]品，反伤中阳，气血更[来]亏，阴阳两虚，疮口难[自]敛。常予以参苓白术散[证]加减健脾益气，扶正驱[书]邪，助长新肉，则顺利[报]生肌收口。
4彻底驱腐排脓是治疗[名]
成功的关键环节
林毅强调，与急性化脓[中]性乳腺炎不同的是，肉[心]芽肿性乳腺炎是以局限[文]于乳腺小叶内的多发微[章]小脓肿为主要特征，在[来]乳房内没有形成一个大[自]脓肿，而是包含有多个[证]微小脓腔的炎性肿块，[书]所以易引流不畅致病情[报]反复。所形成的“小叶[名]炎栓”，沿乳络散布，[中]病变广泛，往往累及整[心]个乳房，急慢性炎性僵[文]块常此起彼伏相继成脓[章]破溃，迁延难愈。因此[来]，要彻底消除“小叶炎[自]栓”方可治愈本病，防[证]止复发。
具体操作要点
林毅认为顽腐要尽去、[书]瘀血不能遗留，“长肉[报]不留邪，祛邪不伤正”[名]。
驱腐引流时应用银质球[中]头探针仔细探查脓腔的[心]数目、深度和范围，勿[文]遗漏深部较小的脓肿，[章]避免发生传囊；除用刮[来]匙刮除各腔道内顽腐组[自]织以起“开户逐寇”之[证]效外，需再以棉捻捻除[书]残余脓腐，以达彻底驱[报]腐排脓目的；腐去肌生[名]方可收口。
在此，提脓药捻的运用[中]以及运用时机是治疗中[心]的重点。在有脓腐的环[文]境中，提脓药捻是安全[章]无毒的，其能迅速有效[来]地使脓腐液化排出，故[自]提脓药捻在乳腺炎的治[证]疗中十分重要，一旦脓[书]腐明显减少，可改用土[报]黄连液纱条引流，但也[名]不宜长期引流，见好就[中]收，不舍近求远。对于[心]多发脓腔或窦道者，先[文]脓尽者先收口，不需等[章]到所有脓腔脓尽才收口[来]，以缩短疗程，减少患[自]者痛苦。
5定期复查,提高人体[证]正气是预防复发的重要[书]因素
肉芽肿性乳腺炎不经治[报]疗很少能自愈，易反复[名]发作，鉴于本病的免疫[中]性因素，有观点认为，[心]持续用糖皮质激素治疗[文]可防止并控制复发[9[章]]。
林毅认为混杂有感染性[来]因素的患者服用糖皮质[自]激素可诱发病变扩散。[证]临床实践中常见部分病[书]例手术后伤口愈合迟缓[报]，反复小脓腔、窦道形[名]成，停药后易反跳复发[中]等，使用糖皮质激素和[心]免疫抑制剂治疗是否可[文]防止复发和免于乳腺手[章]术，有待于进一步的研[来]究，应用要慎重权衡利[自]弊。
林毅强调定期复查、提[证]高人体正气是预防复发[书]的重要因素。疮口收口[报]后，宜以四子散药包热[名]敷乳房僵块疏肝理气、[中]软坚散结，以防病情反[心]复。疮口收口后2周、[文]1月、3月后各复诊1[章]次。以后每半年复诊1[来]次。“正气存内，邪不[自]可干”，人体正气指人[证]体抗病能力和组织修复[书]能力，包括脾胃运化水[报]谷精微滋养全身之气，[名]肾藏精纳气、调节阴阳[中]之气，人体抵御外邪之[心]气，及经络疏通之气。[文]而四者中林毅尤其重视[章]脾肾之气，认为脾肾是[来]人体正气的根本，而两[自]者中，以后天养先天为[证]要，因此其非常重视调[书]理患者的脾胃运化功能[报]，同时保持心情舒畅，[名]劳逸结合，常指导患者[中]做逍遥健乳功(逍遥健[心]乳功是林毅自创的乳腺[文]保健操)，以改变机体[章]超敏状态，达脏腑平衡[来]、气血顺畅、经络疏通[自]，防痰湿瘀阻乳络或余[证]邪留滞而导致复发。
参考文献 略
