刘某某，女，76岁，四川人。
主诉：胃胀呃逆3月余[文]，舌暗红，苔白厚，脉[章]左细右弦，诊断：胃溃[来]疡（肝寒犯胃），予温[自]肝散寒、和胃降逆治疗[证]，疗效显著。胃溃疡病[书]多由外感六淫、内伤情[报]志或饮食劳倦等因素导[名]致脾失升清、胃失和降[中]而脾胃失和。该患者因[心]内伤情志，肝血暗耗，[文]肝寒横逆，克犯脾土，[章]胃失和降而发病。若肝[来]寒得温、脾土得运则胃[自]胀呃逆自去。故本案以[证]大补肝汤、麦门冬汤、[书]茯苓甘草汤取得良效。[报]
患者老年女性，半年前[名]因胸闷痛至外院住院治[中]疗，诊为ACS，予植[心]入支架两枚，术后坚持[文]服药治疗。3月前因家[章]中变故出现胃胀纳呆、[来]呃逆频繁，再次入外院[自]，行胃镜检查示：胃溃[证]疡，胃潴留，予抑酸护[书]胃等治疗后症状无改善[报]，遂来我院求中医治疗[名]，予抑酸护胃及对症治[中]疗，中医以温肝散寒、[心]和胃降逆治疗后，症状[文]好转。
初诊：
患者精神不振，面色萎[章]黄，形体消瘦，呃逆频[来]频，诉胃脘部胀满、纳[自]呆不欲食，四肢乏力，[证]难以入眠，小便调，大[书]便秘结。查体：BP 180/80mmHg[报]，双肺呼吸音清，双肺[名]未闻及干湿啰音，心界[中]正常，HR70次/分[心]，心律齐，各瓣膜未闻[文]及病理性杂音。腹软，[章]上腹部轻压痛，无反跳[来]痛。舌暗红，苔白厚，[自]脉左细右弦。实验室报[证]告：2019年2月外[书]院胃镜示：胃溃疡，胃[报]潴留。心脏彩超示：心[名]瓣膜退行性变。此为肝[中]寒横逆、胃失和降所致[心]，法当温肝散寒、和胃[文]降逆，方拟大补肝汤、[章]麦门冬汤、茯苓甘草汤[来]加减化裁：
半夏10g生姜10g[自]旋覆花10g（包煎）[证]
煅赫石20g（先煎）[书]桂枝10g茯苓20g[报]
党参15g甘草5g麦[名]冬10g
白芍15g海螵蛸15[中]g 苡仁15g
上方加水800ml，[心]煎至200ml，温服[文]，日一剂。共5剂
二诊：
服用前方后，患者呃逆[章]缓解，胃脘部胀满明显[来]减轻，纳食较前增加，[自]睡眠改善，小便调，大[证]便秘结，查：BP：1[书]30/80mmHg，[报]双肺呼吸音清，心界正[名]常，HR70次/分，[中]心律齐，各瓣膜听诊未[心]闻及病理性杂音。舌暗[文]红，苔白，脉左细右弦[章]，治疗有效不必更方，[来]继续予原方服用10剂[自]，服用后诸症消失，门[证]诊随诊。
按：
胃溃疡病属中医“胃脘[书]痛”“呃逆”“痞满”[报]范畴。中医认为，该病[名]最根本的病机是脾胃失[中]和，即脾失升清、胃失[心]和降所致。脾胃失和的[文]原因既有外感六淫之邪[章]、又有内伤情志及饮食[来]劳倦等因素，治疗时除[自]了调理脾胃之外，还需[证]顾及病因，如祛邪扶正[书]、调畅情志及调节饮食[报]。该患者因家中遭遇变[名]故，致肝血暗耗，肝寒[中]横逆，克犯脾土，胃失[心]和降而发病。故而治疗[文]时不仅要调和脾胃，还[章]要顾及肝寒。大补肝汤[来]出自《辅行决》，为治[自]肝气虚方，主症：其人[证]恐惧不安，气自少腹上[书]冲咽，呃声不止，头目[报]苦眩，不能坐起，汗出[名]，心悸，干呕不能食，[中]脉弱而结者方。原方中[心]桂枝、干姜味辛补肝用[文]，五味子酸泻肝体，山[章]药味甘以缓之，此肝本[来]脏之调理，用旋覆花、[自]代赫石味咸补心，肝虚[证]则子弱，木不能生火。[书]竹叶苦入肾，虚则补母[报]。而本方中取其组方之[名]义，干姜换用生姜、白[中]芍代替五味子，苡仁代[心]替山药，以增加其祛湿[文]之功。麦门冬汤出自《[章]金匮要略》，有清养肺[来]胃、降逆下气之功，原[自]用以治肺痿，症见咳唾[证]涎沫、气逆而喘、咽干[书]口燥、舌干红少苔，脉[报]虚数者。在此病案中选[名]用麦门冬汤则选其清降[中]肺胃之功。肝虚不能升[心]，则肺火不能降，故而[文]有难以入眠和大便秘结[章]之症，选用此方正为清[来]降肺胃之气。然恐滋阴[自]太过，故而麦门冬用量[证]仅为常规的六分之一。[书]茯苓甘草汤出自《金匮[报]要略》，有温阳化饮、[名]通阳利水之功，主治心[中]下悸，不渴，四肢冷，[心]苔白滑，脉弦。适用于[文]中焦水饮停聚。综上所[章]述，该患者的基本病机[来]为肝血暗耗，肝气虚损[自]，肝寒横逆犯脾，肺胃[证]失于和降，水饮内停所[书]致，故而根据其病机选[报]用补肝虚之大补肝汤、[名]养肺阴之麦门冬汤、温[中]化水饮之茯苓甘草汤综[心]合化裁而得方，故而效[文]如桴鼓。
在临证时对于内伤杂病而言，单纯的虚或单纯的实均不多见，而虚实夹杂更为普遍。这就要求我们在辨证时明确病位在何脏何腑，即虚在何脏何腑、实在何脏何腑，只有定位准确，实性情楚，才有疗效可言。其次要明确脏腑的相互关系，所谓牵一发而动全身，一脏有病他脏往往受到牵连，所以在补泻过程中需顾及相关脏腑的平衡，才能达到阴阳气血的平衡互用。
