疾病诠意
考“饮”之名，首见《[文]内经》，治详仲景。悬[章]饮属于痰饮病的一种，[来]因饮邪停于胁下，悬结[自]不散，故名悬饮。悬饮[证]作为传统中医病名有着[书]悠久的历史，始见于《[报]金匮要略·痰饮咳嗽病[名]脉证并治篇》：“夫饮[中]有四，何谓也？师曰：[心]有痰饮，有悬饮，有溢[文]饮，有支饮。”此论将[章]痰饮分为四种类型，悬[来]饮为其一。悬饮这一病[自]名是结合了病因、病机[证]及病位等因素而命名的[书]，徐彬《金匮要略论注[报]》谓：“饮非痰，乃实[名]有形之水也。”又云：[中]“悬者，如物空悬，悬[心]于膈上而不下也。”对[文]于悬饮的认识要以临床[章]为依据，经典为参考，[来]应掌握以下几点。
外感邪气为因 对于悬饮概念的定义，[自]中医学上有着明确的认[证]识。《中医内科学》（[书]10版）记载悬饮：“[报]多因素体不强，或原有[名]其他慢性疾病，肺虚卫[中]弱，时邪外袭，肺失宣[心]通，饮停胸胁，络气不[文]和。”《中医内科病证[章]诊断疗效标准》记载悬[来]饮：“肺气不足，外邪[自]乘虚侵袭，肺失宣通，[证]胸络郁滞，气不布津，[书]以致饮停胸胁，出现咳[报]唾胸胁引痛，或见胁肋[名]饱满。”两者均强调邪[中]气外感在发病中的作用[心]。陶汉华指出，外感引[文]发悬饮早在《伤寒论》[章]中就有论述，原文中虽[来]未提及悬饮二字，然已[自]述其症。十枣汤条文中[证]说，开始先有太阳中风[书]，后来病变饮邪停留，[报]即用十枣汤，体现了外[名]感引发悬饮的病理过程[中]，从初起有太阳中风表[心]证看，此证类似于现代[文]医学的渗出性胸膜炎。[章]《中医内科学》也将邪[来]犯胸肺作为悬饮第一个[自]证型进行介绍。
现代医学中多种疾病可[证]归为悬饮范畴。《中医[书]内科病证诊断疗效标准[报]》有“（悬饮）多见于[名]渗出性胸膜炎”之论，[中]但临床上悬饮的范围其[心]实十分广泛。悬饮相当[文]于现代医学的胸腔积液[章]，胸腔积液可由胸膜炎[来]原发，也可因其他疾患[自]继发。除渗出性胸膜炎[证]外，其他疾病如胸膜间[书]皮瘤、肺癌或乳腺癌胸[报]膜转移等肿瘤性疾病，[名]系统性红斑狼疮、类风[中]湿胸膜炎等结缔组织疾[心]病，及心衰、肺栓塞等[文]只要引起胸腔积液，即[章]为悬饮。
诊断以病机为准 “痛”不是诊断悬饮的[来]必要症状。《金匮要略[自]·痰饮咳嗽病脉证并治[证]篇》载：“饮后水流在[书]胁下，咳唾引痛，谓之[报]悬饮。”又有“脉沉而[名]弦者，悬饮内痛”及“[中]留饮者，胁下痛引缺盆[心]，咳嗽则辄已”两处描[文]述，均是强调痛证的病[章]理表现，《中医内科学[来]》及《中医内科病证诊[自]断疗效标准》中悬饮主[证]症描述亦提及“痛证”[书]。但实际上，部分悬饮[报]患者并无典型症状表现[名]，甚至没有咳嗽、胸痛[中]等症。陶汉华指出，在[心]临床上仅凭症状描述诊[文]断悬饮是不够的，悬饮[章]的诊断应以病机为准，[来]即只有饮邪停留在两胁[自]时，方称悬饮，否则即[证]使有相应典型症状也非[书]悬饮。如非特异性肋软[报]骨炎也可表现为咳唾引[名]痛，与悬饮症状十分相[中]似。所以悬饮的诊断需[心]借助现代医学检查手段[文]，X线和超声检查可供[章]参考。一般胸腔积液在[来]0*3升以下时症状不[自]明显，0*5升以上时[证]渐感胸闷，早期可闻及[书]胸膜摩擦音。
悬饮治疗
关于悬饮辨证分型，并[报]无统一标准。《中医内[名]科学》将悬饮的辨证分[中]为邪犯胸肺、饮停胸胁[心]、络气不和、阴虚内热[文]4个证型，陶汉华指出[章]，这实际上是按照感染[来]性胸腔积液的发病过程[自]来认识的，其他原因引[证]起的胸腔积液不一定有[书]以上发病过程。
病证结合诊疗模式是张[报]仲景《伤寒杂病论》特[名]色，书中以辨某某病脉[中]证并治为篇名，病下系[心]证，证下列方，以病为[文]纲，以证为目，以纲带[章]目。陶汉华指出，悬饮[来]病的病机为饮停胸胁，[自]治法应以攻逐水饮为主[证]，在此基础上根据不同[书]的病机特点辨证加减，[报]故十枣汤、泽漆汤应是[名]治疗悬饮之首选方药，[中]前者治标，后者图本。[心]
十枣汤《金匮要略·痰[文]饮咳嗽病脉证并治篇》[章]载：“病悬饮者，十枣[来]汤主之。”关于十枣汤[自]的应用，要把握以下三[证]个方面：其一，十枣汤[书]的用量。“强人服一钱[报]匕，羸人服半钱”，一[名]钱匕是指用汉代五铢钱[中]抄药末，以不落为度，[心]约合1～2克，建议临[文]床上初次用量以1克为[章]宜。因患者体质不同，[来]如身体强壮者服用1克[自]后效果不显，次日可改[证]为1*5克。一旦出现[书]泻下明显，应暂时停用[报]。其二，十枣汤的服用[名]时间。应平旦温服，减[中]弊增效。太阳经气旺于[心]日中前后三个时辰，即[文]9时至15时，故太阳[章]病解于巳、午、未三时[来]。平旦即寅时，为清晨[自]3时至5时，此时阳气[证]渐长，在“欲解时”提[书]前服药可使药效发挥到[报]极致。同时早上服药亦[名]可避免影响休息之弊端[中]。其三，十枣汤的特殊[心]服法。应以枣汤冲服，[文]糜粥自养，顾护胃肠。[章]十枣汤中芫花、甘遂、[来]大戟三药为峻下药物，[自]有强烈致泻作用，现代[证]药理研究发现此三药泻[书]下的机制是引起胃肠黏[报]膜炎性反应，增强肠道[名]蠕动。此三药在泻水的[中]同时也导致了胃肠损伤[心]，故服药时用大枣熬汤[文]冲服药末以顾护胃肠，[章]减轻胃肠黏膜损伤。泻[来]下后胃肠损伤，饮食上[自]不能吃较硬的、难以消[证]化的食物，故用糜粥以[书]自养。山东中医药大学[报]刘献琳教授指出，峻下[名]药物冲服时泻下力最猛[中]，且喉部有热辣刺激感[心]，煮服泻下力缓，且煮[文]沸次数越多，泻下之力[章]越小，喉部刺激感越轻[来]。控涎丹为十枣汤变方[自]，疗效相同。
泽漆汤《金匮要略》未[证]明言泽漆汤治疗悬饮，[书]但王叔和《脉经》记载[报]：“寸口脉沉，胸中引[名]胁痛，胸中有水气，宜[中]服泽漆汤。”正是论述[心]悬饮的证治。关于泽漆[文]汤的应用，要把握以下[章]四个方面：其一，组方[来]配伍。泽漆汤重用泽漆[自]泻水逐饮，桂枝、生姜[证]、半夏、白前通阳化饮[书]，紫参、黄芩清热祛湿[报]，人参、甘草健脾益气[名]扶正。攻补兼施，辛开[中]苦降，寒温并用，通阳[心]化饮是其组方特色，清[文]代医学家高学山谓其：[章]“且以群阳之恺悌仁人[来]，参谋监制，使强兵悍[自]将，不得纵好杀之手腕[证]，而成王师堂正之旗矣[书]。”其二，泽漆煎法。[报]张仲景言泽漆煎法“以[名]东流水五斗煮取一斗五[中]升”，但泽漆味苦性寒[心]，一般剂量不宜过大，[文]过量可能产生面色苍白[章]、头晕呕吐、四肢乏力[来]等反应，方中泽漆用三[自]斤之量，以五斗水煮取[证]一斗五升，蒸发掉三斗[书]五升，粗略估计至少需[报]要6~7个小时陶汉华[名]指出，泽漆现代用量多[中]为10~15克，不必[心]遵循张仲景久煎之法。[文]方中东流水“性顺疾速[章]，通隔下关”，以东流[来]水煮之，便可借其涤荡[自]之能，助泽漆之功。其[证]三，气血水同调。唐容[书]川《血证论》谓：“须[报]知痰水之壅，由瘀血使[名]然，但去瘀血，则痰水[中]自消。”气血水兼顾同[心]调，是泽漆汤的特色，[文]喻嘉言谓：“血结则痰[章]气必为外裹，故用泽漆[来]之破血为君，加入开痰[自]下气、清热和荣诸药，[证]俾坚叠一空，元气不损[书]，制方之意若此。”其[报]四，泽漆汤的加减化裁[名]。治结核性胸膜炎，可[中]加百部、夏枯草、葎草[心]等有抗结核作用的药物[文]；细菌性胸膜炎，加金[章]银花、鱼腥草、败酱草[来]等；热结胸痛者，合用[自]小陷胸汤、大柴胡汤等[证]；因心衰引发者，加温[书]阳利水苓桂术甘汤、参[报]附汤等；因肿瘤引起者[名]，可加清热解毒抗癌药[中]，如半枝莲、白花蛇舌[心]草、重楼等。
医案举隅
王某，女，2020年[文]10月12日初诊。主[章]诉：查体发现胸腔积液[来]1月余。患者2020[自]年8月10日于当地医[证]院体检时查出双侧胸腔[书]积液，肺纤维化灶。8[报]月19日于当地市人民[名]医院复查胸部CT，提[中]示：右肺叶间胸膜处微[心]小结节，右肺下叶磨玻[文]璃密度微小结节，双侧[章]胸腔积液。于该院运用[来]激素等治疗未见效果。[自]10月11日于该院复[证]查胸部超声，提示双侧[书]胸腔积液，具体描述：[报]右侧胸腔内见液性回声[名]，深约3*7厘米，左[中]侧胸腔内见液性回声，[心]深约3*5厘米。患者[文]无明显不适症状，无咳[章]嗽，无胸痛，脉弦，舌[来]苔黄。
中医诊断为悬饮，辨证[自]为饮停胸胁，兼有湿热[证]，治宜泻水逐饮。
处方：黄芩15克，桑[书]白皮15克，泽漆10[报]克，百部15克，瓜蒌[名]15克，葶苈子10克[中]，茯苓15克，法半夏[心]10克，半枝莲15克[文]，丹皮10克，鱼腥草[章]15克，炙甘草6克，[来]党参15克，7剂水煎[自]服。
2020年12月9日[证]二诊。病情同前，无不[书]适感，7剂服尽后继续[报]按上方抓药坚持服用。[名]2020年10月24[中]日于当地医院复查胸部[心]超声，双侧胸腔积液，[文]具体描述：右侧胸腔内[章]见液性回声，深约3*[来]3厘米，左侧胸腔内见[自]液性回声，深约3*5[证]厘米。2020年11[书]月7日于该院复查胸部[报]超声，提示双侧胸腔积[名]液，具体描述：双侧胸[中]腔内见液性回声，左侧[心]深约2*4厘米，右侧[文]深约1*6厘米。20[章]20年12月5日于该[来]院复查胸部超声，提示[自]双侧胸腔积液，具体描[证]述：双侧胸腔内见液性[书]回声，左侧深约2*2[报]厘米，右侧深约1*2[名]厘米。三次复查可见病[中]情逐渐好转，守方继进[心]，初诊方去泽漆、半夏[文]，加白蔹10克、泽泻[章]10克，继服20剂。[来]
2021年3月30日[自]通过微信沟通，患者2[证]021年3月28日于[书]当地医院复查胸部超声[报]，提示双侧胸腔少量积[名]液，具体描述：双侧胸[中]腔内见液性回声，左侧[心]深约0*6厘米，右侧[文]深约0*4厘米。病情[章]渐愈，患者要求停药静[来]养。
此案患者由查体发现胸腔积液，并无典型临床症状，西医使用激素等治疗乏效，中医辨病诊断为悬饮，辨证为饮停胸胁，兼有湿热，治以攻逐水饮为主，兼以清热解毒，益气活血，通阳泻浊，选方泽漆汤加减。方中泽漆泻水逐饮，瓜蒌、葶苈子、法半夏、白前、茯苓、百部通阳化饮，黄芩、桑白清热祛湿，鱼腥草、半枝莲清热解毒，党参、甘草健脾益气扶正，丹皮活血利水。患者坚持服药，二诊时病情好转，虑泽漆峻猛、半夏小毒，故去泽漆、半夏，加白蔹、泽泻散结通阳，利水祛湿，缓治徐图，继服20剂。后经复查超声可见病情向愈，收效甚佳。
