许叔微《普济本事方·卷九》记载一医案：“尝记一亲戚病伤寒，身热、头痛、无汗、大便不通已四五日，予讯问之，见医者治大黄朴硝等欲下之。予曰：子姑少待，予为视之。脉浮缓，卧密室中，自称甚恶风。予曰：表证如此，虽大便不通数日，腹且不胀，别无所苦，何速便下？大抵仲景法，须表证罢方可下，不尔，邪乘虚入，不为结胸，必为热利也。予作桂枝麻黄各半汤与之，继以小柴胡，萦萦汗出，大便亦通而解。”

以上医案记述虽简，其[文]实内涵丰富，是一难得[章]的好医案。可从以下几[来]个方面分析。

1*证候分析：

本案患者的临床表现有[自]三组关键症状：

（1）身热、头疼、无[证]汗：为表证，很明显是[书]太阳伤寒证，如果只看[报]到这几个症状，自然会[名]想到应该用麻黄汤之类[中]。

（2）大便不通四五日[心]。为里证，四五天没大[文]便，不是便秘吗？可能[章]会让人认为有阳明腑实[来]证，应该用承气汤通腑[自]去实。

（3）虽卧密室中，自[证]称甚恶风，脉浮缓。为[书]表虚证。身卧密室，仍[报]感到很怕风，而且脉浮[名]缓，说明有营阴不足，[中]血脉不充，卫表不固，[心]很明显是太阳中风证，[文]应该用桂枝汤。

患者在请许叔微诊治之[章]前已请某医生看过了，[来]前医想用“大黄朴硝等[自]欲下之”，应该是辨为[证]阳明腑实证了，要用承[书]气汤攻下腑实，被许叔[报]微制止，认为“虽大便[名]不通数日，腹且不胀，[中]别无所苦，何速便下？[心]”虽然四五天没有大便[文]，但腹不胀不辛苦，为[章]什么要急着用攻下药呢[来]？后世就有“伤寒下不[自]厌迟，温病下不厌早”[证]之谓，虽不能全论，但[书]也有一定参考价值。

2*方药选择：

太阳伤寒证应用麻黄汤[报]治疗，但麻黄汤为发汗[名]峻剂，患者有营阴不足[中]，若发汗太过，反伤正[心]气；太阳中风证应用桂[文]枝汤，但本案若用桂枝[章]汤，又恐解表之力不够[来]，不能外散在表之寒。[自]“无汗用麻黄，有汗用[证]桂枝”，是说表实用麻[书]黄汤解表发汗，祛邪外[报]出；表虚有汗，营卫不[名]和，卫外不固，用桂枝[中]汤调和营卫。故许氏先[心]用桂枝麻黄各半汤，小[文]发其汗，使祛邪而不伤[章]正。考虑到病势已有化[来]热入里之势，故继用小[自]柴胡汤祛半表半里之邪[证]，和解少阳，表里同治[书]，使“上焦得通,津液[报]得下,胃气因和”，服[名]药后表里气通津畅，邪[中]随汗解，自然会“得屎[心]而解”，大便畅通而告[文]愈。

3*治则治法：

（1）表里同病时，应[章]先表后里，即先解表后[来]攻里。“大抵仲景法，[自]须表证罢方可下”，这[证]是仲景论治外感病的基[书]本原则，否则就会造成[报]外邪乘虚而入的情况，[名]变生诸症。《伤寒论》[中]中的结胸证、协热下利[心]证皆为表证误下所致。[文]

（2）大便不通仅是一[章]个症状，可见于诸多病[来]证，不能见大便不通即[自]认为是阳明腑实证而妄[证]用攻下，必须结合其他[书]兼证综合判断，以求辨[报]证全面精准。

（3）本案表证虽轻，[名]但病情也比较复杂，既[中]有太阳伤寒证又有太阳[心]中风证。仲景对兼夹证[文]的治疗提供了一个非常[章]好的示范治疗，如治疗[来]太阳少阳合病用柴胡桂[自]枝汤，治疗表郁轻证用[证]桂枝麻黄各半汤等，为[书]临床治疗复杂疑难疾病[报]开拓了思路，指引了方[名]向。

（4）本案是许叔微在《伤寒九十论》中反复强调的“循次第”的具体运用，其曰：“仲景虽云不避晨夜，即宜便治，医者亦须顾其表里虚实，待其时日。若不循次第，虽暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足尚哉？”