结胸、脏结和痞证均首见于《伤寒论》太阳病篇中，是太阳病误治后的变证。三种病证既相类似又有不同，临床容易混淆，以下试作分类鉴别，抛砖以引玉。

1*结胸、脏结和痞证[文]的病因

结胸、脏结和痞证均是[章]太阳病误下后的变证，[来]其中结胸为阳邪内陷，[自]有形之水邪凝结于胸膈[证]；脏结为无形之寒邪凝[书]结于脏；痞证为素有中[报]虚，外邪内陷于胃脘，[名]脾胃气机升降紊乱，而[中]成寒热错杂于中。

2*结胸、脏结和痞证[心]病位

成无己注：“结胸者，[文]邪结在胸；脏结者，邪[章]结在脏。二者皆下后邪[来]气乘虚入里所致。……[自]与阴相结者，为脏结，[证]以阴受之则入五脏故尔[书]。”结胸证的病位在胸[报]，此处的“胸”应为胸[名]膈，即胸胁、胸骨、剑[中]突及胃脘部位；脏结证[心]的病位在脏，此处的“[文]脏”一般认为是五脏，[章]应当理解为脾肾二脏更[来]合理一些（后有柯韵伯[自]论述可证）；痞证的病[证]位在心下，即胃脘部位[书]。总的来说，结胸证的[报]病位偏上，脏结证病位[名]偏下，痞证的病位在半[中]上半下，居中。

3*结胸、脏结和痞证[心]病机

结胸的病机是外邪内陷[文]，有形之邪凝结于胸膈[章]。仲景将结胸分为三种[来]类型：水热互结于胸为[自]大结胸证，痰热互结于[证]胸为小结胸证，寒水互[书]结于胸为寒实结胸证。[报]大结胸证病变范围较大[名]，病情较重，小结胸证[中]病变范围较局限，病情[心]较轻，两者均属热实结[文]胸。脏结证的病机是脏[章]气虚衰，阴寒凝结。痞[来]证的病机为脾胃气机紊[自]乱，升降失常，寒热错[证]杂，虚实夹杂，以中虚[书]为本，以气滞为标。总[报]的来说，结胸为实证，[名]脏结为虚证，痞证为虚[中]实夹杂证。

4*结胸、脏结和痞证[心]的临床表现特点

结胸证的临床表现特点[文]是“心下硬满疼痛”，[章]其中大结胸证是“心下[来]痛，按之石硬，脉沉紧[自]”，小结胸证的临床表[证]现特点是 “正在心下，按之则痛[书]，脉浮滑”， 其中大小结胸证均可伴[报]有诸如发热、头汗出、[名]口渴、舌红等热症。寒[中]实结胸的临床表现特点[心]为“无阳症，不往来寒[文]热，其人反静，舌上苔[章]滑”。痞证的临床表现[来]特点是“心下满而不痛[自]”，可兼见诸多症状，[证]如“呕逆，干噫食臭，[书]胁下有水，腹中雷鸣，[报]下利，谷不化”等症。[名]脏结证的临床表现特点[中]是“心下硬满疼痛（原[心]文谓如结胸状），饮食[文]如故，时时下利”。

5*结胸、脏结和痞证[章]的治疗

结胸证的治疗分三种类[来]型：大结胸证治宜泄热[自]逐水破结，方用大陷胸[证]丸和大陷胸汤，药用大[书]黄、芒硝、甘遂等；小[报]结胸证治宜清热化痰开[名]结，方用小陷胸汤，药[中]用黄连、瓜蒌、半夏等[心]；寒实结胸治宜温下寒[文]积，方用三物白散，药[章]用桔梗、巴豆、贝母等[来]。

原文对脏结证只言“不[自]可攻也”，未出具体治[证]法，柯韵伯对脏结证补[书]充了救治方法，可供临[报]床借鉴：“结胸是阳邪[名]陷于下，当有阳证见于[中]下，故脉虽沉紧，有可[心]攻之理。脏结是积渐凝[文]结而为阴，五脏之阳已[章]竟也，外无烦躁潮热之[来]阳，舌无黄黑芒刺之胎[自]，虽有硬满之证，慎不[证]可攻，理中四逆辈温之[书]，尚有可生之义。”因[报]此，脏结证可考虑用理[名]中汤、四逆汤等方治疗[中]。

痞证的治疗宜调和脾胃，清上温下，升清降浊，恢复脾胃升降功能，根据痞证的不同临床表现，可选用大黄黄连泻心汤（属热痞者，见心下痞，按之濡）、附子泻心汤（重在阳虚热结，见心下痞闷，恶寒汗出，脉沉者）、半夏泻心汤（重在呕逆）、生姜泻心汤（重在干噫食臭）和甘草泻心汤（重在下利，谷不化）等。