冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”),属于中医“胸痹”、“心痛”范畴。本院翁维良教授长期从事心血管疾病的临床和科研,对冠心病的诊治积累了丰富经验。笔者随师侍诊,获益匪浅,现将所学点滴介绍如下，中医人网站转载本文，以飨读者。
1 对病因病机的认识
翁老认为,“胸痹”、[文]“心痛”的根本原因在[章]于心脉不通,不通则痛[来]。其发病机制为本虚标[自]实,本虚为气血阴阳的[证]虚损,标实为寒凝、痰[书]浊、血瘀、气滞等。其[报]治则为补法和通法两大[名]方面：补法根据气血阴[中]阳的虚损程度不同而有[心]所偏重；通法则有调血[文]瘀、通气滞、逐痰阻、[章]通寒凝等。两大法则间[来]关系密切,可先通后补[自],或先补后通,也可通[证]补兼施。
2 辨治
2*1 活血化瘀法
活血化瘀法是冠心病治[书]疗的最主要方法之一。[报]翁老认为,胸痹心痛是[名]急证,急则治标。尽管[中]本虚有气血阴阳之不足[心],而引起疼痛的原因主[文]要为血瘀,即痛则不通[章],治疗应以活血止痛治[来]标,缓解急性症状。所[自]以,翁老尤重视活血化[证]瘀法在冠心病中的治疗[书]作用,认为该法是冠心[报]病最主要的治疗方法之[名]一,在益气、温阳、滋[中]阴、行气、辛散等方法[心]的同时,常需配合活血[文]化瘀药。
案例1：患者,男,5[章]6 岁,2009 年3 月12 日初诊。患者3月前曾[来]因冠心病于外院行冠脉[自]支架术,术后病情无明[证]显改善,心绞痛仍发作[书]频繁,外院建议再置支[报]架,患者拒绝而求治于[名]中医。刻下：心痛如针[中]刺刀割,胸憋闷,两肩[心]背痛,面胀目赤,头晕[文]而沉,口唇青紫,舌紫[章]红、有瘀斑点,苔薄白[来],脉弦。西医诊断为冠[自]心病心绞痛(支架术后[证])；中医辨证为气滞血[书]瘀。治宜理气止痛、活[报]血化瘀。处方：三棱1[名]2 g,莪术12 g,丹参15 g,川芎12 g,赤芍12 g,红花12 g,高良姜10 g,酸枣仁15 g,郁金12 g,香附12 g,黄芪12 g,太子参12 g。每日1 剂,水煎服。心绞痛发[中]作时予硝酸甘油。
二诊：服上方20 剂后,无明显心绞痛发[心]作,硝酸甘油减量,精[文]神可,余症改善,舌脉[章]同前,守前方继服。如[来]咳嗽加杏仁、枇杷叶、[自]百部；外感加防风、羌[证]活等；便秘加瓜蒌、胖[书]大海。治疗1 年,心绞痛未发,一般[报]情况好,嘱仍以理气活[名]血中药调理。
按：本案在行气、益气[中]基础上,重用活血、破[心]血药物,使患者心绞痛[文]症状得到迅速缓解,且[章]病情稳定。《内经》指[来]出,血脉闭阻可致心痛[自],“脉者,血之府也…[证]…涩则心痛”,“心主[书]血脉”,“心痹者,脉[报]不通”；并提出了血瘀[名]证的治则,即“血实宜[中]决之”、“结者散之”[心]、“留者攻之”、“去[文]菀陈莝”等。张仲景提[章]出了治疗血瘀的具体方[来]药,如大黄虫丸、鳖甲[自]煎丸、桃核承气汤、桂[证]枝茯苓丸等。叶天士“[书]久病入络”学说认为,[报]久病气血运行不利,必[名]有血瘀,并善用虫药治[中]疗血瘀证。王清任所创[心]的五逐瘀汤及张锡纯的[文]活络效灵丹等,均为近[章]代活血化瘀法治疗血瘀[来]证的典范。翁老认为,[自]无论何种原因引起的心[证]痛,即使临床中血瘀的[书]证候不明显,血瘀也是[报]发病的关键因素之一。[名]在辨证时,对病程短者[中],应考虑其伴有血脉滞[心]涩的一面；对病程长者[文]应考虑其伴有瘀阻心脉[章]的一面。另外,临床使[来]用破血药时,切忌久用[自]、多用,否则耗伤正气[证]。一俟病情缓解,则改[书]用和血药。
2*2 芳香温通法
该法属于通法范畴。辛[报]香走窜、开窍定痛是其[名]主要目的。翁老在冠心[中]病的治疗中,善用芳香[心]温通药,且常常采用散[文]剂的服药方法,在汤剂[章]的基础上配合该类药物[来],能起到辛香走散、开[自]窍宣痹止痛的功效。
案例2：患者,男,5[证]1 岁,2008 年7 月15 日初诊。患者3年前因[书]冠心病而行冠脉支架术[报],术后常规西医治疗,[名]病情较平稳,胸闷、心[中]痛等症状缓解。但近1[心] 个月又觉不适,活动后[文]胸闷,伴心慌气短,易[章]大汗出,口干欲饮水,[来]舌质黯,苔黄腻,脉代[自]无力。既往曾有心房纤[证]颤病史4 年。西医诊断为冠心病[书](支架术后)；中医辨[报]证为气阴两虚、气滞血[名]瘀,兼湿浊。①中药汤[中]剂以益气养阴、行气活[心]血,兼清利湿浊。处方[文]：黄芪15 g,丹参15 g,川芎12 g,红花12 g,赤芍12 g,北沙参12 g,车前草15 g,土茯苓15 g,防风10 g,白术12 g,玉竹12 g,决明子12 g,葛根15 g。每日1 剂,水煎服。②散剂以[章]芳香通痹。药用：三七[来]80 g,延胡索160 g,郁金160 g,酸枣仁200 g,荜茇100 g,高良姜100 g。研细末冲服,每次[自]3 g,每日3 次。
二诊：服上方14 剂后,患者胸闷、心慌[证]、气短有所好转,仍汗[书]多,因目前正值长夏季[报]节,暑湿为患,汗为心[名]液,夏季汗多,常常会[中]诱发或加重原有心脏病[心]。汤剂守方加荷叶15[文] g、藿香10 g、佩兰10 g,以解暑祛湿；散剂[章]如前。继用14 剂后,该患者定期门诊[来]治疗,但仍以上方加减[自],并坚持服用散剂。至[证]今已经治疗近2 年,胸闷、心慌等未再[书]发作。
按：本例患者在益气活[报]血汤剂的基础上,配合[名]使用了芳香温通药物,[中]采用散剂的服法,从而[心]有一定疗效。散剂具有[文]芳香成分不易丢失、服[章]用方便、取效迅速、患[来]者可长期坚持服用等优[自]点。翁老将芳香温通散[证]剂用于冠心病、心律失[书]常等疾病的治疗时,一[报]般将散剂分为以下几类[名]：活血化瘀散剂(丹参[中]、赤芍等)、益气活血[心]散剂(人参、三七等)[文]、行气活血散剂(三七[章]、延胡索等)、芳香温[来]通散剂(丁香、桂枝等[自])、温通活血散剂(沉[证]香、高良姜等)、益气[书]温通活血散剂(红参、[报]沉香、延胡索、三七、[名]琥珀、冰片配伍)。本[中]例患者所用的郁金、荜[心]茇、高良姜气味芳香行[文]气；三七、延胡索温通[章]活血。诸药配合,芳香[来]温通、开窍宣痹,与汤[自]剂共同起到益气、行气[证]、活血通痹的作用。
2*3 宣痹通阳法
宣痹通阳是以通为补,[书]通补兼施的一种治疗方[报]法。胸为清阳之府,心[名]主血脉,为阳中之太阳[中],故心体阴而用阳,一[心]有浊邪,则易发生胸痹[文]之证,必须采用阳药及[章]通药以廓清阴邪。翁老[来]认为,宣痹通阳宜贯穿[自]于冠心病的治疗中。
案例3：患者,女,6[证]0 岁,2008 年4 月6 日初诊。胸闷胸痛,每[书]日发作2～3 次,含硝酸甘油可缓解[报],常因劳累或生气诱发[名],头晕,目眩,耳鸣,[中]口苦,烦躁不安,失眠[心],多梦,畏寒喜暖,腰[文]酸,肢体麻木感,全身[章]乏力,舌质黯,苔白腻[来],脉细。心电图示ST[自]-T改变。西医诊断为[证]冠心病；中医辨证为阳[书]气闭阻、痰浊血瘀。治[报]宜宣痹温阳、活血化浊[名]。处方：瓜蒌15 g,薤白15 g,桂枝12 g,党参15 g,当归12 g,丹参20 g,高良姜10 g,香附15 g,荜茇10 g,石菖蒲10 g,郁金15 g,陈皮10 g,法半夏10 g。每日1 剂,水煎服。
二诊：服上方7 剂后,心绞痛减轻,每[中]日发作2 次,畏寒减轻,仍气短[心]、乏力,自觉胃不适,[文]舌质黯,脉细。以上方[章]加强益气豁痰之力,并[来]加破血之品。处方：瓜[自]蒌30 g,薤白15 g,法半夏15 g,荜茇10 g,桂枝10 g,党参30 g,丹参30 g,香橼皮12 g,乳香、没药各3 g,桃仁12 g,黄芪30 g,红花10 g,延胡索粉(冲)2[证] g。
三诊：上方服8 剂后,心绞痛完全缓解[书],无明显胸闷,头晕目[报]眩有明显好转。此后患[名]者间断门诊治疗,以上[中]方为基本方,破血药适[心]当应用,患者至今病情[文]平稳。
按：宣痹通阳法常用的[章]代表方剂有瓜蒌薤白白[来]酒汤、瓜蒌薤白半夏汤[自]、枳实薤白桂枝汤等。[证]其中薤白是常用药,有[书]温通宽胸理气的作用。[报]《灵枢·五味》云：“[名]心病宜食薤,令人心气[中]内洞。”瓜蒌味甘、性[心]寒,《名医别录》谓其[文]“主胸痹”,《本草纲[章]目》谓其“涤痰结”。[来]本例患者以宣痹通阳豁[自]痰法为主,配合运用益[证]气、活血法,采用瓜蒌[书]薤白桂枝汤合瓜蒌薤白[报]半夏汤加味。首诊后,[名]症状有所好转。二诊加[中]强了益气豁痰药物剂量[心],并加用破血逐瘀药,[文]使病情迅速明显缓解。[章]
3 结语
以上从不同角度分别阐述了翁老治疗冠心病的3 个主要方法,但临床患者表现不是单一某一证,通常是多种证候并存,即往往是气滞、气虚、血虚、阴虚、血瘀、痰浊、寒凝等多种证候因素的组合,故常需多靶点治疗,才能获得满意效果。从以上3 个病例亦可看出,冠心病的治疗往往是多种治法的综合使用。
