付某，女，74岁。居住地：上海浦东新区。2018年5月18日1诊。
主诉：发作性不能言语[文]，失忆2月11天，加[章]重1周。
现病史：患者有高血压[来]、糖尿病15年，于2[自]018年3月29日突[证]然阵性不能言语，失忆[书]，简单加减法计算错误[报]，不能用密码开门。于[名]2018年4月2日到[中]上海某三甲医院神经内[心]科检查，该科主任以脑[文]梗死，高血压，糖尿病[章]收入住院。特殊检查：[来]头颅MRI:左侧顶叶[自]急性梗塞灶，左侧额顶[证]叶少许渗血，左侧额叶[书]及双侧脑室旁多发腔梗[报]，其中左侧额叶及侧脑[名]室旁腔梗，偏急性期。[中]颅内动脉硬化，双侧大[心]脑中动脉M1段及右侧[文]大脑后动脉，多发局灶[章]性狭窄，左侧大脑后动[来]脉闭塞。颈动脉超声：[自]双侧颈动脉内膜增厚，[证]双侧颈动脉内（中）膜[书]增厚，双侧颈动脉多发[报]斑块形成。TCD:双[名]侧颞窗探测不佳，双侧[中]颈内动脉虹吸段狭窄，[心]基底动脉血流增快，狭[文]窄或代偿。腹部B超：[章]肝小囊肿，胆囊壁毛糙[来]。
入院后，予拜阿司匹林[自]+泰嘉，抗血小板聚集[证]；立普妥调脂；长春西[书]丁+优帝尔+疏血通，[报]改善循环；诺森护胃；[名]治疗8天，入院时的症[中]状未曾减轻，反而饮食[心]难进，比入院时减少三[文]分之二，早晚不能吃饭[章]，只有中午能免强吃几[来]口。出院后带药：拜阿[自]司匹林*1盒，每天1[证]次，每次1片，口服；[书]泰嘉*2盒，每天1次[报]，每次1片，口服；立[名]普妥*2盒，每天1次[中]，每此1片；格华止*[心]1盒，每天1次，每次[文]1片。服药后干呕频作[章]，呕吐，吃药吃水则吐[来]，口中清水多，频吐白[自]沫，坐一会儿，就吐一[证]大滩白沫，饮食不下，[书]骨瘦如柴，精神疲乏。[报]5月14日又到原住院[名]医院请神经内科科主任[中]诊治，该主任诊断为，[心]脑梗死合并假性球麻痹[文]，并提出3个治疗方案[章]。1*住院输液。2*[来]住院后鼻饲进食。3*[自]另找其他医生治疗。家[证]属认为，病人有糖尿病[书]，不能输糖水，输点盐[报]水、维生素和鼻饲，只[名]能暂时维持生命，病人[中]会被很快拖死，于是采[心]用第3方案，找其它医[文]生治疗。
2018年5月15日[章]1诊：昏睡，恶寒，精[来]神萎靡，饮食不下，骨[自]瘦如柴，烦躁，后头痛[证]，阵性不能言语，失忆[书]，简单加减法计算错误[报]，不能用密码开门，口[名]苦、口酸，语言謇塞，[中]心空、心悸，干呕频作[心]，呕吐，干咳，胃痛，[文]腹胀，腹中雷鸣，腹泻[章]，吃药吃水则吐，口中[来]清水多，频吐清水带白[自]沫，坐一会儿，就吐一[证]大滩，睡时要高枕俯卧[书]，不能側卧及仰卧，脚[报]踝冷，苔白厚腻、质淡[名]，脉微细。诊为阳虚寒[中]饮，治以温阳散饮，用[心]附子梗米汤治之。
处方：黑顺片6克 法半夏10克 炙甘草5克大枣18克[文] 梗米30克 1剂。
煎服法：水煎30分钟[章]，取汁230毫升，从[来]中午12点开始服，每[自]隔1点30分钟服1次[证]，到晚上6点，共服4[书]次，第1次服30毫升[报]，第2次服40毫升，[名]第3次服60毫升，第[中]4次服100毫升。因[心]为患者平时不敢吃附子[文]，吃桂附地黄丸，也会[章]引起心悸怔忡，所以用[来]小量试服。
针刺风池，百会，颈3[自]，颈4，颈5，颈6，[证]大椎，身柱，神道，灵[书]台，筋缩，中枢，脊中[报]。
1日1次，针2次后头[名]痛止。
2018年5月16日[中]2诊：恶寒，烦躁，呕[心]吐，干呕，胃痛，腹中[文]雷鸣，频吐清水带白沫[章]，（坐一会，就吐一大[来]滩），均止。已能平卧[自]、側卧及仰卧并能进食[证]，今日早上吃粥半小碗[书]，鸡蛋1个。但仍说胃[报]不舒服，白腻、厚苔已[名]化，舌中有一块淡黄苔[中]，质淡。余症同上。
处方：原方2剂，1日[心]1剂，分3次服。
2018年5月18日[文]3诊：已能进食，昨日[章]吃4顿饭，1次半小碗[来]，腹泻止，仍心悸，疲[自]倦，嗜睡，口苦，口酸[证]，苔白质淡红。用真武[书]汤加味。
处方：茯苓15克白术[报]24克白芍12克 熟附子6克生姜10克[名]黄芪20克党参20克[中]白豆蔻6克郁金10克[心]陈皮10克 紫苏子10克枳壳10[文]克 3剂
针刺:头针1日1次，[章]共针3个月。
2018年5月22日[来]4诊：饮食恢复常态，[自]1日3餐，1餐1小碗[证] 精神好转，已能下床行[书]走，嗜睡止，头晕，头[报]痛，查血压升高，今晨[名]血压160/60mm[中]ng，口苦，口酸，苔[心]白质红。去附子刚剂 ，用益气平肝活血化痰[文]法。
处方1：党参24克黄[章]芪24克白术30克 法半夏10克 刺蒺藜24克鬼针草3[来]0克，密蒙花15克黄[自]芩10克丹参30克钩[证]藤30克（后下）牡蛎[书]30克（先煎）远志1[报]0克 紫苏子20克蒲公英3[名]0克白豆蔻6克（后下[中]）
处方2：自拟通血管胶[心]囊1日1次，1次3粒[文]。
处方3：自拟补脑开窍[章]散，1日2次，1次1[来]*5克。
服后头晕头痛止 ，血压正常，心悸，口[自]苦，口酸止。继续用上[证]方加减调理3个月，四[书]肢肌肉复原，精神充沛[报]，已能用密码开门，再[名]调理8个月，同时配合[中]运动，除对数字尚不清[心]楚外，其它基本恢复正[文]常，生活自理
加减法：高血糖选加地[章]骨皮，荔枝核，僵蚕，[来]黄连；低血糖选加山药[自]，莲子，茯苓，芡实。[证]胃胀，口酸，纳差，选[书]加紫苏梗，佛手，砂仁[报]，乌贼骨，煅瓦楞子；[名]四肢肩背酸痛选加羌活[中]，独活，豨签草，地龙[心]；小便失禁选加桑螵蛸[文]，枸杞，菟丝子，益智[章]仁，杜仲，并配合针灸[来]；痰湿选加胆南星，远[自]志，天竹黄，菖蒲，瓜[证]蒌仁。
按：《金匮要略·腹满[书]寒疝宿食病脉证并治第[报]十》：“腹中寒气，雷[名]鸣切痛，胸胁逆满，呕[中]吐，附子梗米汤主之。[心]”本案1诊时，症见腹[文]中雷鸣，呕吐；并有腹[章]胀，喜俯卧，这2个症[来]状，与胸胁逆满，都是[自]寒气充斥，水饮内停所[证]致。所以应诊为阳虚寒[书]饮。阳气不振，寒胜于[报]内，则昏睡，恶寒，精[名]神萎靡；寒饮内阻，中[中]阳不运则饮食不下，骨[心]瘦如柴；虚阳上浮则烦[文]躁，后头痛；阳虚脑失[章]所养则阵性不能言语，[来]语言謇塞，失忆，简单[自]加减法计算错误，不能[证]用密码开门；脾土衰败[书]，木邪来克则口苦、口[报]酸；寒气扰心则心空、[名]心悸；寒气扰肺则干咳[中]；阳虚中寒，凝气为饮[心]则胃痛，腹胀，腹中雷[文]鸣，腹泻，吃药吃水则[章]吐，口中清水多，频吐[来]清水带白沫，干呕频作[自]，呕吐，坐一会儿就吐[证]一大滩，睡时要高枕俯[书]卧，不能側卧及仰卧；[报]脾阳虚则脚踝冷；苔白[名]厚腻质淡，脉微细是阳[中]虚寒饮之象。诊为阳虚[心]寒饮，治以温阳散饮，[文]用附子梗米汤治之。
2诊继续用原方2剂。[章]3诊用真武汤温阳、利[来]水、化饮，加党参、黄[自]芪益气，白豆蔻、郁金[证]、陈皮、紫苏子、枳壳[书]，理气和胃。
高血压用附子，无论剂[报]量大小，都容易出现升[名]高血压的情况，4诊时[中]，因患者血压升高，所[心]以去附子，改用党参、[文]黄芪、白术益气健脾；[章]法半夏、白豆蔻、远志[来]、紫苏子和胃祛痰；钩[自]藤、牡蛎、刺蒺藜、鬼[证]针草、密蒙花平肝潜阳[书]；黄芩、蒲公英清热解[报]毒；丹参养血活血，作[名]为基础方，随证加减，[中]调理11个月，取得了[心]很好的疗效。
夜谈附子梗米汤：我十[文]几岁的时候，有一天，[章]家中来了一个病人，请[来]我诊治，病人男，40[自]多岁，面色黧黑，形体[证]消瘦，腹痛，腹胀，纳[书]差，肠鸣，呕吐，腹泻[报]已6个月，在当地久治[名]不效，于是到省城治疗[中]，但是吃了7剂，也没[心]有什么效果，带来的省[文]城医生的处方是：党参[章]，白术，干姜，青皮，[来]木香，槟榔，枳实，甘[自]草，白豆蔻，吴茱萸，[证]黄芩，陈皮，黄连，葛[书]根。查病人的脉象浮取[报]弦大，重按中空 ，查体：腹无压痛，可[名]以排除急腹症，看了病[中]，我觉得，这个病，脉[心]象见革，无疑是虚寒，[文]正在考虑用什么方来治[章]疗，当时，我的表哥，[来]在自贡市中医院当医生[自]的戴统慎，休假来我家[证]探亲，在旁边看我诊病[书]，见我不下笔，就提醒[报]到：“腹中寒气，雷鸣[名]切痛，胸胁逆满，呕吐[中]，附子梗米汤主之”。[心]我说;“对，此方的病[文]机，主证和这个病人正[章]好相合”，于是书方—[来]—附子梗米汤2剂。病[自]人走后，我和表哥谈到[证]病人带来的处方，我说[书]：“这是理中汤，木香[报]槟榔丸，葛根黄芩黄连[名]汤合方加减的处方，理[中]中汤治虚寒，木香槟榔[心]丸针对腹胀而设，葛根[文]黄芩黄连汤针对腹泻，[章]针对呕吐又加了白豆蔻[来]、吴茱萸，但是为什么[自]吃了没有效呢？”表哥[证]说;”理中汤治脾胃虚[书]寒，加了白豆蔻，吴茱[报]萸，但力量仍明显不足[名]，再加上理气耗气的木[中]香槟榔丸，凉遏冰伏的[心]葛根黄芩黄连汤，早已[文]把理中汤的一点温热之[章]性一扫而光，怎么会有[来]效呢？必须要破阴回阳[自]，降逆化饮的附子半夏[证]才能当此重任。”
几天后病人来复诊，腹[书]痛，腹胀，肠鸣，呕吐[报]均止，予附子理中汤巩[名]固疗效。这是我第一次[中]用附子梗米汤，所以应[心]象深刻，以后常用此方[文]治愈阴寒之证。
附子梗米汤中有附子，和半夏，古代的医生、药学家没有人认为这两位药是反药，现代因为附子和乌头是一家人，所以把附子和半夏认定为是反药，导致很多中医不敢开，实际上只要辩证准确，药物炮制精当，煎服正确，半夏和附子是可以同时使用的。
