赵某，男，17岁，因“面部皮疹2年反复外院治疗效果不佳”于2021年5月16日就诊于外院皮肤科，考虑诊断“粉刺 风热”，拟方如下：

丹参20克鱼腥草20[文]克

甘草5克蒲公英15克[章]

丹皮15克土茯苓15[来]克

麦冬10克金银花15[自]克

紫花地丁15克菊花1[证]0克

白花蛇舌草20克黄芩[书]10克

栀子10克 （6剂）

药后皮疹不减，反口中[报]味酸，自疑“内分泌紊[名]乱”来我院内分泌科就[中]诊。

2021年6月10日[心]首诊：

诉2年前面部皮肤起红[文]斑丘疹，饮食如常，二[章]便调。查看皮疹分布于[来]面颊两侧，色暗红，兼[自]夹脓疮，根散漫。舌淡[证]白，脉浮滑。辨证：脾[书]虚肺热

枇杷叶15克桑白皮1[报]5克

黄芩10克夏枯草10[名]克

连翘5克金银花5克

甘草5克茯苓20克

白术10克薏苡仁15[中]克

粳米15克

（6剂）

2021年6月30日[心]二诊：

症状好转，皮疹减少，[文]色转淡红，面部两侧为[章]主

枇杷叶15克桑白皮1[来]5克

黄芩10克夏枯草10[自]克

连翘5克金银花5克

甘草5克茯苓20克

白术10克薏苡仁15[证]克

粳米15克柴胡5克

（6剂）

2021年7月15日[书]三诊：

可见粉红色散在皮疹，[报]守方2周。

按：

“粉刺”一病，《医宗[名]金鉴·外科心法要诀·[中]肺风粉刺）云：“此证[心]由肺经血热而成，每发[文]于面鼻，起碎疙瘩，形[章]如黍屑，色赤肿痛，破[来]出白粉刺，日久皆成白[自]屑，形如黍米白屑，宜[证]内服清肺饮，外敷颠倒[书]散。”其余记载不多。[报]又有类于疮疡，如《医[名]学正传·疮疡》“曰鬓[中]发，曰眉发，曰颐发，[心]曰腮颔发，曰髭发”。[文]大抵病机都与“火”相[章]关，诸痛痒疮，皆属心[来]火。

但火有虚有实，有内有[自]外，患者以“粉刺”就[证]诊，按病位可明确诊断[书]，前医以为风热之征，[报]重用大剂清热苦寒之品[名]，这是典型的热者寒之[中]、实者虚之的思路，但[心]笔者认为，在广东无真[文]正的实热，患者就诊时[章]虽饮食如常，二便调，[来]脉亦浮滑，皮疹亦色红[自]、兼夹脓疮，一派实热[证]之象，而现实是患者症[书]状并未缓解。苦寒直折[报]，打压卫气，令卫表郁[名]滞，邪无出路，故病症[中]未除。又伤胃阳，致口[心]味泛酸。

在广东，必须考虑脾虚[文]为本，清热以“透”为[章]要。

《素问·异法方宜论》[来]有“黄帝问曰：医之治[自]病也，一病而治各不同[证]，皆愈何也？歧伯对曰[书]：地势使然也。” 《千金药方》指出：“[报]凡用药，皆随土地所宜[名]，江南岭表，其地暑湿[中]，其人肌肤薄脆，腠理[心]开疏，用药轻省。”笔[文]者认为，广东土气菲薄[章]，薄而不藏，故冬短夏[来]长，病患常夹脾土虚弱[自]，火热之病多为虚热。[证]

患者从局部辨证而言，[书]皮疹色红、兼夹脓疮，[报]为有热，其暗、根散漫[名]，并有热入血分之象，[中]但看舌淡白，脉浮滑，[心]整体辨证仍属偏表。病[文]仍在卫分、气分，拟清[章]热透表之法，兼固护脾[来]胃。

方中枇杷叶与桑白皮为[自]方中两味君药。《本草[证]经解》：“枇杷叶气平[书]，禀天秋收之金气，入[报]手太阴肺经，味苦无毒[名]，得地南方之火味，入[中]手少阴心经，气味俱降[心]，阴也。******[文]味苦清心火，****[章]**。”“桑皮气寒，[来]禀天冬寒之水气，入足[自]少阴肾经，味甘无毒，[证]得地中正之土味，入足[书]太阴脾经，气降味和，[报]阴也。中者中州脾也，[名]脾为阴气之原，热则中[中]伤，桑皮甘寒，故主伤[心]中。……桑皮甘以固脾[文]气而补不足，寒以清内[章]热而退火邪，邪气退而[来]脾阴充。”《素问 至真要大论》：“诸痛[自]痒疮，皆属于心。”，[证]心之华在面，肺主皮毛[书]，脾主肌肉，面部疮疡[报]涉及心、脾、肺，枇杷[名]、桑白皮恰治其要。

上两味又连同连翘透热[中]由表出，开卫气之郁结[心]，如《本草经解》所言[文]：“连翘轻清平苦，轻[章]而扬之，因而越之，结[来]者散而寒热愈也。”，[自]为方中点金之笔。

再合黄芩、夏枯草、金[证]银花，消痈毒，茯苓、[书]薏苡仁，祛水毒。托以[报]白术、粳米、甘草，呵[名]护脾胃。

二诊时症状好转，故方与法同，效如桴鼓。唯面颊为肝胆之地，加柴胡疏散肝胆之热。