这是一个长期发热不退的病例，住在我院对面的某西医院，由于诊断不清，疗效不好，病人前来我这儿就诊，希望中医能给她帮上忙。相对须臾，观察到病人面色抑郁，沉默不语一症，，想到《伤寒论》小柴胡汤症中“默默然”，由此，展开问诊，迅速地找到病机之所在。病人服用仅一剂半中药，半月之病，藿然而失。下面是其诊治经过和辨证的思路。

患者，黄某，女，66[文]岁，病人因咳嗽，发热[章]入住长沙某市级医院，[来]当时查WBC15*6[自]×1012／L，胸片[证]示：左下肺间质性肺炎[书]变？，头部CT示多发[报]腔梗，有乙肝病史。入[名]院后予氨曲南抗炎，另[中]使用了长春西丁及支持[心]疗法等，4日后热退，[文]复查血常规、胸片正常[章]。再4日后，发热又起[来]，每日下午5-6点开[自]始，体温高达40℃*[证]该院进行多项检查，做[书]过血培养，均系阴性。[报]又住院治疗半月，身热[名]不退，该院进行了大会[中]诊，最后没弄清原因，[心]建议1*停用所有除供[文]能的液体，观察病情的[章]发展，2*转湘雅医学[来]院附二院进一步检查治[自]疗。

患者之先生，因重症阳[证]气不足，去年夏日厚衣[书]还需烘火在我处治愈，[报]遂来请教于余，问中药[名]可否予以治疗，为不耽[中]误其西医治疗，告其次[心]日在病房输液前来就诊[文]。

2011-8-9 初诊，患者极度疲乏，[章]以推车推入我的办公室[来]。相对之间，观察患者[自]面色极为沉默，问之亦[证]少答复。从望诊所得“[书]默默然”而想到小柴胡[报]证。看中医面诊极为重[名]要，一个医生在当地有[中]一定影响后，常常会碰[心]到病人没来别人代为求[文]方的情况，在这种情况[章]下，我不主张开方，因[来]为四诊不全常常导致辨[自]证的失误，当病人面对[证]医者时，为医者当凝神[书]观察病人的神色形态，[报]每可从中获得大量信息[名]，有助于辨证更加准确[中]。接下来的问诊得到以[心]下信息，病人说发热每[文]天都从下午5-6点开[章]始，先冷后发热，口干[来]、口苦、胸中烦闷不适[自]，腹部不舒，纳呆，时[证]欲呕，诊其脉数。其每[书]天定时发热乃寒热往来[报]之特殊类型!

此病与小柴胡汤证极为[名]类同：“伤寒五六日，[中]中风，往来寒热，胸胁[心]苦满，嘿嘿不欲饮食，[文]心烦喜呕。或胸中烦而[章]不呕，或渴，或腹中痛[来]，或胁下痞硬，或心下[自]悸、小便不利，或不渴[证]、身有微热，或咳者，[书]小柴胡汤主之。”

然视其舌，舌红，苔黄[报]厚腻!

遂书脉案如下：

发热半月不退，高达4[名]0℃*其寒热定时发于[中]下午5-6时，口干、[心]口苦、胸中烦闷不适，[文]腹部不舒，纳呆，舌质[章]红，苔黄厚腻，诊其脉[来]数。此为湿热客于少阳[自]。予遂以小柴胡汤合蒿[证]青清胆汤加减：

黄芩10，青蒿10，[书]滑石20，云苓20，[报]陈皮10，法夏10，[名]枳实10，竹茹10，[中]党参15，柴胡10，[心]甘草10*×5剂

2011-9-2二诊[文]：患者步入诊室，与前[章]一诊已判为两人，诉就[来]诊当天服药2次，次日[自]上午服药一次，未再发[证]热，精神迅速好转，纳[书]增，腹中不适陈，仍感[报]胸中烦热，疲乏，舌质[名]淡红，苔黄腻较前大为[中]减轻，脉濡。

书脉案如下：

热邪已退，纳增，疲乏[心]减轻，仍感胸中烦热，[文]舌淡红，苔黄腻而不厚[章]，湿热余邪未尽，予分[来]消三焦法，以三仁汤合[自]栀子豉汤

杏仁10， 薏仁10，白豆蔻5，[证]藿香10， 法夏10，滑石15，[书]柴胡10，黄芩10，[报]淡豆豉10，云苓20[名]，炙甘草10 ×5

2011-9-8三诊[中] 患者无明显不适，热未[心]再复，纳可，胸中烦热[文]除，舌质淡红，苔白，[章]脉沉有力。守上方7剂[来]。

此案即为少阳症，何以[自]在小柴胡汤运用的同时[证]合用蒿芩清胆汤呢？这[书]就是我们在学习方剂时[报]要注意的地方，小柴胡[名]汤证，其舌苔多黄，但[中]不腻，此患者舌质红，[心]苔黄腻，提示病在少阳[文]，系挟有痰湿，也就是[章]少阳湿热症，所以方选[来]蒿芩清胆汤和解少阳，[自]清热化湿。

很多人可能不清楚，蒿芩清胆汤出自《重订通俗伤寒论》。其实就是从小柴胡汤化出。小柴胡汤以柴胡配黄芩和解少阳，其中柴胡苦微寒，散邪外出，黄芩苦寒清解内热，共凑和解之功。蒿芩清胆汤以青蒿代柴胡，青蒿透邪外达之力强于柴胡，气味芳香又可化湿，其性寒于柴胡，所以清热作用又明显大于柴胡，因此，对于少阳热证寒热往来，热重于寒者，以此二味和解少阳更为贴切。此临床为医者当注意的地方。