麻黄汤为伤寒病的第一方，银翘散为温热病的第一方，二方寒热分明，自成体系，各有主攻方向；但是太极轮转，互通天机，却又相辅相成。其寒热相通，天然成趣之处，比比皆是。玩于掌中，叫人爱不释手；验之临床，令人拍案称奇。可以这么说，以它们及其变方为主进行适当加减，能够在几乎一切外感病中取得满意而惊人的效果。因而成为每一位中医医生都必须掌握的摇笔即来的重要处方。
麻黄汤辛温解表，药主[文]辛苦温；银翘散辛凉解[章]表，药主辛苦寒。麻黄[来]汤中四味药，君臣佐使[自]明确无误，是方中的规[证]范，加减变化循规蹈矩[书]，却用之不易掌握；银[报]翘散中九味药，君臣佐[名]使各说一词，加减变化[中]方法百出，却用来头头[心]是道。其原因是什么呢[文]？
其一是寒热分证不易。[章]古时寒证多热证少，对[来]热证的认识较肤浅，故[自]出现了重寒轻温现象。[证]直至宋元以后，温热现[书]象才逐渐引起医疗界的[报]重视，才开始有寒热分[名]证的系统研究。但是从[中]一般的医生来说仍然是[心]寒热分证较难，直至温[文]热学派的正式崛起以前[章]，都很容易以寒代温，[来]或寒温混淆。在邪从外[自]入，当外解的思想指导[证]下，发汗就成了一切外[书]感病的通治法。所以麻[报]黄汤为代表的辛温解表[名]法容易出现滥用现象，[中]就是在温热理论基本成[心]型的《温病条辨》中，[文]以辛温解表见长的桂枝[章]汤也成为书中的首见方[来]，这种安排虽然后世对[自]其给予了一些解释，但[证]争论却没有因此而停止[书]，就可见寒热混用之一[报]斑。
由于麻黄汤的滥用现象[名]，必然超过了麻黄汤的[中]正确使用范围，由于麻[心]黄汤的发汗力量很强，[文]对疾病和正气的影响也[章]就很大，所以使用麻黄[来]汤后的变证和坏证就会[自]逐渐增多，就是在《伤[证]寒论》中，也是多次在[书]太阳病中说到变证和坏[报]证现象，更何况后世的[名]一般医生。因此就普遍[中]出现了《伤寒论》的处[心]方效果很好但就是难用[文]的说法。实际上，我们[章]在临床上只要辨证准确[来]，使用麻黄汤及其变方[自]往往能够收到非常好的[证]治疗效果。银翘散的出[书]现恰恰相反，首先是寒[报]温理论已经基本成型，[名]一般医生对寒温的不同[中]变化有了基本的区分能[心]力，出现差错率相对减[文]少。二是银翘散的发汗[章]能力不强，即使辨证准[来]确性较差，就总体而言[自]，对疾病和正气的影响[证]不大。在某些情况之下[书]．，银翘散甚至还能治[报]疗麻黄汤及其变方所治[名]的一些病症，而且有可[中]能取得较为明显的疗效[心]，出现变证和坏证的可[文]能性极少。风险率的降[章]低，使一般的医生不用[来]担心出现医疗事故和承[自]担医疗责任，因此普遍[证]产生麻黄汤难用而银翘[书]散好用的看法。
其二是外感病在病因治[报]疗上有同一性。过去我[名]们曾经认为，寒邪为病[中]，主要是体温调节上的[心]问题，所以以发汗为主[文]，其目的是通过发汗来[章]解除身体的自我变化。[来]而银翘散则是清除热邪[自]，用西医的说法就是消[证]炎杀菌以去病。实际上[书]并不完全是是这样。我[报]们曾经作过一个试验，[名]就是将临床诊断为麻黄[中]汤证的病人和银翘散证[心]的病人各20例，进行[文]血常规检查，结果发麻[章]黄汤证的病人白细胞普[来]遍增高，大多在1* 5 X 10*9/L以上，而[自]银翘散证的病人白细胞[证]大多在0*9X 10*9/L以下，而[书]且还不少病人的白细胞[报]在0*5X 10*9/L以下。由[名]此我们可以从西医的微[中]生物角度认为，伤寒病[心]以细菌感染为主，温病[文]以病毒感染为主。以上[章]病症分别服用麻黄汤及[来]银翘散以后，治疗效果[自]都非常满意，可见以上[证]二方都能达到杀菌的目[书]的，也说明无论伤病或[报]温病都是和病理微生物[名]对人体的侵犯分不开的[中]。虽然其中的杀菌机制[心]还有待研究，但杀菌治[文]病的同一性却是存在的[章]。
就是说寒邪犯人，不仅[来]仅是因为体温调节失控[自]而引发的疾病，发汗不[证]仅仅是解决人体自我变[书]化，而实际上是参与了[报]杀菌的过程。银翘散过[名]去普遍认为是辛凉解表[中]方，不少人认为荆芥、[心]薄荷、豆豉是主药，现[文]在我们可以认为银翘散[章]是清热解表方，应以金[来]银花、连翘为主药。这[自]种提法虽然过去很少见[证]到，但从病因同一性来[书]看，是可以这么说的。[报]金银花、连翘的消炎杀[名]菌力很强，它几乎对所[中]有的病理微生物都有杀[心]灭作用，我们在治疗流[文]行性出血热，钩端螺旋[章]体病的时候，也大量使[来]用银翘散及其类方，效[自]果十分满意。因此现代[证]很多医生，用银翘散及[书]其其变方通治外感病或[报]急性传染病的初期病症[名]，我们认为这都是从治[中]疗上的同一性说的。也[心]就是说无论是风寒外感[文]或者是风温外感，都可[章]以用银翘散及其类方进[来]行治疗，临床上也确是[自]有不少医生这样使用，[证]而且都能取得满意地治[书]疗效果。这种治疗方法[报]我们称之为病因疗法。[名]由于麻黄汤中的药物从[中]目前的试验来看，其直[心]接的杀菌作用不强或者[文]缺如，它的杀菌作用往[章]往是间接的，所以它杀[来]菌的通用性就比较差，[自]因此它的使用范围受到[证]限制，对它的使用要求[书]就自然比较严格，使用[报]的难度必然偏大。
其三是在用量上的差异[名]。其中麻黄汤的用量不[中]易掌握，麻黄汤是通过[心]发汗来解表的，桂枝行[文]肌肤，温血脉，主要目[章]的就是助麻黄发汗，杏[来]仁宣肺气、达腠理，主[自]要目的也是助麻黄发汗[证]，甘草调养正气主要目[书]的也是助麻黄发汗。全[报]方的发汗目的非常明确[名]，但是发汗的强弱多少[中]不如银翘散容易掌握。[心]按《伤寒论》原方用量[文]麻黄是三两，桂枝是二[章]两，现代处方虽然改成[来]各三钱(10g)，但[自]用量仍然不好掌握。因[证]为发热的病人，体温越[书]高，发汗药的使用就越[报]得注意。而根据我们对[名]伤寒病人和温病病人体[中]温的测试来看，其结果[心]和我们过去的想象也大[文]不一样，伤寒病人一般[章]来说体温比温病病人要[来]高，由于伤寒病人以恶[自]寒为主要表现，所以在[证]没有作体温测试的过去[书]往往被误认为体温不高[报]。
正由于伤寒病人体温偏[名]高，使用峻猛发汗药的[中]难度就比较大，如何恰[心]到好处掌握麻黄汤的用[文]量，对一般医生来说不[章]是一个小课题，因此麻[来]黄汤的使用较难。《伤[自]寒论》原方剂量很大，[证]发汗很猛，但又很重视[书]服药法，究其原因，就[报]是为了使发汗时有一些[名]相对地客观指标可以运[中]用，以便对发汗的多少[心]来进行监控。过去曾有[文]一位初学者，不相信麻[章]黄汤有很强的发汗作用[来]，就自作主张，让一位[自]伤寒病人按《伤寒论》[证]原方的剂量服用麻黄汤[书]，当时药剂师看到剂量[报]这么大，不肯拿药，他[名]就将1剂药分成10剂[中]药来抓药，结果病人服[心]药后，出现大汗淋漓而[文]休克，经抢救后才转危[章]为安。当然这位初学者[来]由于忽略了《伤寒论》[自]中的服法而出现医疗事[证]故。但从此也说明麻黄[书]汤的发汗作用之强，其[报]掌握有一定难度也是不[名]容忽视的。银翘散虽然[中]被称之为辛凉解表，其[心]中有解表药，但是其发[文]汗解表能力并不明显，[章]一般认为是清疏兼顾之[来]剂，服药以后并不会因[自]为没有汗出而无效。原[证]方的方解中也没有说要[书]对出汗进行观察，可见[报]银翘散对剂量的要求不[名]十分严格，使用起来自[中]然就比较容易。
其四是服法上麻黄汤不[心]易理解和掌握，按《伤[文]寒论》原文意思，是麻[章]黄要先煎，麻黄汤从9[来]升水煎为2* 5升药汁，说明煎煮的[自]时间相对较长，而服用[证]的时候是先服药汁的1[书]/3，服药后使用温覆[报]法，病已解，停后服。[名]病不解，再服三分之一[中]，再不解，再服三分之[心]一。除此之外，是“疮[文]家”、“淋家”、“衄[章]家”、“亡血家”，以[来]及伤寒表虚自汗，血虚[自]而脉见“尺中迟”，误[证]下而见“身重心悸”等[书]，虽有表证，亦禁用本[报]方。后面的这些内容都[名]散在多条经文中，使浅[中]学者容易忽视。只有结[心]合上述内容全面理解，[文]才能准确使用麻黄汤。[章]这就给麻黄汤的使用带[来]来了难度。而相对银翘[自]散来说，其煎煮的要求[证]相对较少，主要就是“[书]香气大出即取服，勿过[报]煮”，也就是煎煮时间[名]不要太长。在服用的药[中]汁剂量上没有明确限制[心]，基本是1剂药1次服[文]完，而且1天可以服用[章]4次（即4剂药）。
曾有一位在农村行医的[来]中医师，在治疗温热外[自]感（尤其是重症病人）[证]时，使用总剂量约1斤[书]重的银翘散药物，用大[报]锅煎煮，让病人像喝开[名]水一样不停地服用银翘[中]散药汁，往往能很快地[心]控制病情，令人瞠目结[文]舌，在当地传为一种美[章]谈。可见银翘散使用的[来]严格程度远远远不如麻[自]黄汤，而治疗的范围又[证]远远超过麻黄汤，成为[书]银翘散好用、常用的原[报]因。事实上服用银翘散[名]的副作用或后遗症也是[中]绝少出现，至今临床也[心]极少见到此类报道就可[文]见一斑。
其五是从长期服用中药[章]后的耐药性来看，这一[来]点是值得我们重视的。[自]过去一般认为服用中药[证]基本不会产生耐药性，[书]事实并不是这样。根据[报]我们的临床实际来看，[名]固定的方剂或某一种成[中]药长期服用，产生耐药[心]性的可能性就比较大。[文]所谓中药不会产生耐药[章]性，是指我们在看病的[来]时候经常变换方中的药[自]物，或经常改变处方，[证]而使耐药性的产生得到[书]了延缓。我们还没有发[报]现不产生耐药性的药物[名]。所以对于长期服用中[中]药的病人也应注意和提[心]醒这个问题。我们在临[文]床中发现，一般的风温[章]感冒病，开始每次服用[来]l粒银翘解毒丸，每天[自]2次就能使疾病获得痊[证]愈。但若是在半年中连[书]续感冒超过3次，而每[报]次都是用银翘解毒丸进[名]行治疗，服用的药量就[中]得增加，否则很难取效[心]。半年以后若继续发生[文]感冒，一般来说银翘解[章]毒丸的剂量就得增加1[来]倍以上。若产生耐药性[自]以后，只有在停止使用[证]银翘解毒丸及其类方2[书]年以后，这种耐药性才[报]能基本解除。
从麻黄汤和银翘散的比[名]较而言，基于上述原因[中]，麻黄汤使用的次数和[心]频率都比银翘散要少，[文]故麻黄汤不容易产生耐[章]药性，而银翘散及其类[来]方容易产生耐药性。由[自]此可见，银翘散虽然可[证]以在伤寒感冒中替用，[书]又不宜滥用，尤其是在[报]有条件的地方更不应该[名]这样做。医生还是应该[中]从辨证论治出发，分别[心]二者的主治方向恰当使[文]用，才有利于疾病的治[章]疗。所以临床上不应以[来]银翘散代替麻黄汤在需[自]要解表之时随意替用。[证]
注：彭荣琛，男，土家族。北京中医药大学教授、主任医师。
