作者：毛以林

胡，男，71岁。住院[文]号：742427* 因反复咳嗽咯痰10年[章]，再发加重5天于20[来]09年4月21日入院[自]。诊为慢支急发，肺气[证]肿。入院时症见：咳嗽[书]喘息，咳白色泡沫痰，[报]畏寒，时至南方4月，[名]仍厚衣棉袄，全身出冷[中]汗，日湿衣、换衣数次[心]，口干喜热饮，肚中热[文]，大便秘结，小便可，[章]双下肢水肿，双下肺可[来]闻及干湿罗音、哮鸣音[自]，舌质淡红，苔白腻，[证]脉沉细。

22日初诊：西药已用[书]头孢替唑抗炎，氨茶碱[报]缓解支气管痉挛。中药[名]该怎么方呢？首先要作[中]病机分析，病人有四组[心]症状：一是咳喘，吐白[文]色泡沫痰；二是恶风寒[章]，汗出，三是便秘，四[来]是水肿。症虽复杂，然[自]其病机并不复杂。畏寒[证]，喜热饮，舌质淡红，[书]苔白腻，脉沉细提示患[报]者存在阳气亏损，进一[名]步综合分析，我们可以[中]发现阳虚是四组症状共[心]同的病机，咳喘，吐白[文]色泡沫痰系肺阳虚，寒[章]饮伏肺；恶风寒，汗出[来]系卫阳不足，营阴不能[自]内守；便秘乃阳虚不能[证]推动，肠道濡动无力；[书]水肿系阳虚不能化气行[报]水，肺气不降不能通调[名]水道所致。

中医分层而治，先解决[中]汗出，便秘。久汗必更[心]伤阳气、阴液，正气耗[文]损，则无力抗邪，病难[章]逆转。便秘不除，腑气[来]不通，肺气不降，喘咳[自]势难缓解。辨证属阳气[证]亏虚，卫外不固，汗出[书]过多；阴液耗损，肠道[报]不润。治以温阳固表，[名]润肠通便。卫表不固，[中]营卫不和，漏汗不止，[心]以致阴阳两伤的首先方[文]系《伤寒论》桂枝加附[章]子汤。而老年人肾阳虚[来]便秘，首先方为济川煎[自]，该方中肉苁蓉、怀牛[证]膝不仅有温肾阳作用，[书]同时也能益肾精，对于[报]阳虚兼有津亏之便秘用[名]之尤为合拍，故方以桂[中]枝加附子汤合济川煎化[心]裁，患者卫阳不足，伍[文]以玉屏风散益卫阳固表[章]，加五味子、浮小麦、[来]麻黄根敛汗止汗，用方[自]如下：

桂枝10g,白芍10[证]g, 制附片10g, 生黄芪30g,防风1[书]0g,白术10g,肉[报]苁蓉20g,当归20[名]g, 怀牛膝20g,升麻3[中]g,枳实10g,五味[心]子10g,浮小麦10[文]g,麻黄根10g。×[章]5剂

27日二诊：汗止，便[来]通。仍畏寒，喘咳，咳[自]白色泡沫痰，下肢水肿[证]，肺部哮鸣音消失。舌[书]质淡红，苔薄白，脉沉[报]细。治以温阳化饮，降[名]气平喘，利水消肿。

制附片10g, 生黄芪30g,桂枝1[中]0g, 云苓30g,干姜6g[心],五味子10g,细辛[文]3g, 川石斛10g,苏子1[章]0g,莱菔子10g,[来] 白芥子10g,大腹皮[自]10g,生姜皮10g[证] ×7剂

7剂毕，喘平咳止肿消[书]。

汗止乃营卫得和，便通腑气得降。患者主症转为畏寒，喘咳，咳白色泡沫痰，下肢水肿，结合舌脉，证属肺阳虚，寒饮伏肺，故当前治疗的重点是温肺散寒，降气平喘。温肺化饮方用苓甘五味姜辛汤，方以干姜为君，既温肺散寒以化饮，又温运脾阳以化湿。臣以细辛，取其辛散之性，温肺散寒，助干姜温肺散寒化饮之力；复以茯苓健脾渗湿，化饮利水，一以导水饮之邪从小便而去，一以杜绝生饮之源，合干姜温化渗利，健脾助运。为防干姜、细辛耗伤肺气，又佐以五味子敛肺止咳，与干姜、细辛相伍，一温一散一敛，使散不伤正，敛不留邪，且能调节肺司开合之职，为仲景用以温肺化饮的常用组合。合三子养亲汤，降气平喘，加大腹皮、生姜皮利水消肿。方中另附片配桂枝，一则附子可以温肺阳，二则桂枝配茯苓可温阳化饮，盖“病痰饮者，当以温药合之”，且附、桂合用可温阳化饮祛寒痰，通阳化气利尿消肿。