一、概述
概念：慢性肾功能衰竭[文]（CRF）是指各种原[章]因造成慢性进行性肾实[来]质损害，致使肾脏明显[自]萎缩，不能维持基本功[证]能，临床出现以代谢产[书]物潴留（血肌酐Cr、[报]尿酸、尿素氮升高），[名]水、电解质、酸碱平衡[中]失调，全身各系统受累[心]为主要表现的临床综合[文]征。慢性肾衰是临床常[章]见情形，预后严重。它[来]不是一种独立的疾病，[自]而是一个临床症候群，[证]是发生在多种慢性肾脏[书]疾病基础上，由于肾单[报]位严重毁损，缓慢出现[名]的肾功能减退而致不可[中]逆转的肾衰。
主要病因：原发性肾小[心]球肾炎、慢性肾盂肾炎[文]、高血压肾病、糖尿病[章]肾病、尿酸性肾病、狼[来]疮性肾病、梗阻性肾病[自]、继发性肾病综合征、[证]镇痛剂性肾病、肾小管[书]间质病变、遗传性肾脏[报]疾病等。
临床分期：根据肾功能[名]损害的程度将慢性肾衰[中]分为4期①代偿期，C[心]r 133-177。②肾[文]功能不全期，Cr 177-442。③肾[章]衰期，Cr 442-702。④尿[来]毒症期，Cr gt;772。
常做检查：尿常规、尿[自]微量白蛋白、24h尿[证]蛋白定量，肾功能、电[书]解质，肾脏彩超、CT[报]，血压，血常规、血糖[名]、血脂、肝功能，心电[中]图、胸CT。
二、中医治疗
病因病机
慢性肾衰临床表现病情[心]错综复杂，证候多端，[文]其病机互为因果，形成[章]恶性循环；既是多脏腑[来]、气血阴阳亏损为主的[自]慢性衰竭性病证，又是[证]湿浊瘀毒肆虐为标的综[书]合性证候群。属中医学[报]的“水肿”、“虚损”[名]、“尿浊”、“癃闭”[中]、“关格”、“溺毒”[心]等证候。
对于慢性肾衰的病因病[文]机，皮老将其归纳为“[章]虚、瘀、湿（痰）、毒[来]”四个方面。四者间相[自]互交织，相互影响，互[证]为因果，形成“恶性循[书]环”。其中，以“虚”[报]为本，正虚以脾肾二脏[名]虚衰为主，涉及心肝肺[中]诸脏；以“实”为标，[心]邪实以“瘀、湿（痰）[文]、毒”贯穿于病程始终[章]，瘀者可认为与肾动脉[来]硬化、肾小球硬化、肾[自]间质纤维化以及血凝机[证]制变化相关，湿（痰）[书]、毒者乃是代谢产物积[报]蓄（病理产物）和某些[名]生理物质的代谢异常。[中]
治疗方法
在治疗上，谨守“虚、[心]湿、瘀、毒”病机，各[文]求其所，有利提高临床[章]疗效，尤其是对稳定病[来]情、延缓肾衰进程更具[自]临床意义。主张多路径[证]综合治疗，包括：口服[书]路径、结肠透析（保留[报]灌肠）、静脉给药、外[名]治诸法。
中药治疗
（一）代偿期Cr正常[中]者，以治疗蛋白尿血尿[心]为主。
（二）Cr升高者，以[文]降Cr为主：
1、祛邪——通腑泄浊[章]，驱逐邪毒
（1）基本方：肾衰泄[来]浊汤+复方丹参滴丸+[自]田七粉，配合中药汤剂[证]。
（2）具体用法：
肾衰泄浊汤150mL[书]/包/次；复方丹参滴[报]丸180*/盒 10*/次 3次/日；田七粉3g[名]/支 1*5g/次 2次/日。
因检测方法的不同，肌[中]酐值正常与否要根据具[心]体报告结果来看。一般[文]而言：
①代偿期，Cr 133-177。肾衰[章]泄浊汤0-1次/日，[来]配合中药2次/日。
②肾功能不全期，Cr[自] 177-442。肾衰[证]泄浊汤1-2次/日，[书]配合中药1-2次/日[报]。
③肾衰期，Cr 442-702。肾衰[名]泄浊汤2次/日，配合[中]中药1次/日。
④尿毒症期，Cr gt;772。肾衰泄[心]浊汤3次/日，配合丹[文]黄化瘀汤1次/日，或[章]肾药Ⅲ号灌肠1次/日[来]。
（3）常用中药方：
①肾衰泄浊汤
组成：由生黄芪30、[自]生大黄15、巴戟天2[证]0、蒲公英15、槐花[书]10、生牡蛎30等组[报]成（江西省医院院内制[名]剂），每剂煎药300[中]毫升，分两次空腹或饭[心]后口服。
功效：通腑泄浊，化瘀[文]生新。
使用对象：各期（早、[章]中、晚期）肾功能衰竭[来]患者，以早中期为主，[自]视不同病情或病程阶段[证]，可日服150~45[书]0mL不等。反应观察[报]以每日大便1~3次，[名]稀便或软粪、不腹痛为[中]宜，若出现稀水便多次[心]，则应暂时停服或减量[文]服用。一般以“月”为[章]疗程（四周）。定期复[来]查肾功能、电解质、尿[自]常规及双肾彩超。据多[证]年观察应用，无明显毒[书]副反应，可以较长时间[报]用药。肌酐稳定后，仍[名]要继续服药，延缓病情[中]进展；肌酐降至正常者[心]，需保持肌酐正常半年[文]以上方可停服此药，并[章]用其他中药汤剂维持治[来]疗，定期复查肾功能。[自]
②三仁降浊汤
又名化裁三仁汤。
组成：苦杏仁10，白[证]蔻仁10后下，薏苡仁[书]30，通草6，法半夏[报]10，竹叶10，青陈[名]皮各15，土茯苓30[中]，鱼腥草30，威灵仙[心]30，乌贼骨24，茜[文]草6，当归20，川芎[章]20，制首乌30。
功效：清腑降浊，畅中[来]行气，化瘀通络。
适应病证：用于慢性肾[自]衰之气机逆乱，清浊相[证]干。舌淡，苔白厚。兼[书]有肾性贫血者适合，贫[报]血严重者可合用四物汤[名]、八珍汤；Cr gt;400而舌苔不[中]厚者，或舌苔不厚且用[心]三仁温胆汤效果不明显[文]者亦可试用本方。
加减：大便秘结者，加[章]生大黄10g，通腑泄[来]浊。舌淡暗舌下络粗，[自]血瘀症状明显者，合用[证]丹黄化瘀汤；苔厚且腻[书]，痰浊症状明显者，合[报]用三仁温胆汤，交替服[名]用，隔日一剂。
③三仁温胆汤
组成：苦杏仁10，白[中]蔻仁10后下，薏苡仁[心]30，竹茹10，炒枳[文]壳10，青陈皮各10[章]，土茯苓30，法半夏[来]10，生甘草6，丹参[自]15，泽兰15，丝瓜[证]络10，瓦楞子15。[书]
功效：和胃化痰，理气[报]降逆。
适应病证：用于慢性肾[名]衰之痰浊内蕴。舌偏红[中]偏暗，苔腻。
加减：苔腻偏黄者，加[心]鱼腥草。
④三仁四妙勇安汤
组成：苦杏仁10，白[文]蔻仁10后下，薏苡仁[章]30，银花10，玄参[来]15，当归10，生甘[自]草6，丝瓜络10，瓦[证]楞子15，生大黄10[书]。
功效：清热通腑，化瘀[报]解毒。
适应病证：用于慢性肾[名]衰之热毒内盛，腑气不[中]通。便秘，舌红苔黄厚[心]腻。
加减：热毒明显者，可[文]合用五味消毒饮。
⑤丹黄化瘀汤
组成：丹参15，生大[章]黄10，川芎10，泽[来]兰15，桃仁10，红[自]花颗粒10或水蛭颗粒[证]3冲服。
功效：活血化瘀，行气[书]通腑。湿邪弥漫者加
适应病证：用于慢性肾[报]衰之浊瘀内阻。便秘，[名]舌红暗，苔黄腻。
加减：湿邪弥漫者加苦[中]杏仁10、白蔻仁10[心]、薏苡仁30（三仁丹[文]黄汤）；皮肤瘙痒者加[章]白鲜皮30、枫球子1[来]5。
⑥肾药Ⅲ号
组成：生大黄15，生[自]牡蛎30先煎，巴戟天[证]15，白马骨30，川[书]芎10，蒲公英30。[报]
功效：荡腑解毒，推陈[名]去菀。
适应病证：各期（早、[中]中、晚期）肾功能衰竭[心]患者均可。
用法：煎剂滤渣，取其[文]清液150~200m[章]L，缓慢结肠注入或滴[来]入，保留15~30分[自]钟，10天为一疗程，[证]疗程间隔2~5天，可[书]连续3~4疗程。也可[报]与其他诸法交替应用。[名]应用方法与观察：①以[中]晨间便后或夜间睡前便[心]后灌肠为宜；②每日可[文]灌1~2次，每次间隔[章]时间6~8小时；③高[来]位、能耐受；④药温3[自]7~39℃为妥，不宜[证]过冷过热；⑤以肌酐为[书]观察指标，下降或近乎[报]正常为佳。
2、扶正——健脾益肾[名]，补气和营
主要重在健脾益肾，调[中]补气血或和营护卫，如[心]玉屏风散合四君子汤、[文]七味白术散、补中益气[章]汤（丸）、归脾汤（丸[来]）、香砂六君丸、香砂[自]养胃丸、人参养荣丸、[证]十全大补汤（丸）；参[书]芪地黄汤、归芪地黄汤[报]；五子衍宗丸、金水宝[名]、右归丸、肾气丸、六[中]味地黄汤（丸）、贞芪[心]扶正胶囊、补肾益脑胶[文]囊（丸）、河车大造丸[章]……。
3、兼顾他症
兼顾贫血、蛋白尿、血[来]尿、高血压、高血糖、[自]高尿酸、高血脂、肾脏[证]彩超等检查结果，辨证[书]论治，中西医结合治疗[报]。
（1）健脾益肾减轻或[名]控制蛋白尿。因为脾主[中]统摄、肾主敛藏，精微[心]漏出必然究之于脾肾功[文]能虚衰。健脾择用参苓[章]白术散化裁或七味白术[来]散加减；益肾之气用肾[自]气丸或五子衍宗丸，养[证]肾之气阴用参芪地黄汤[书]、二仙或二神地黄汤，[报]助肾之阳选右归汤（丸[名]）或补肾益脑丸。
（2）蠲脂化浊，调节[中]脂代谢。不少慢性肾衰[心]患者（尿毒症）存在高[文]脂血症。脂质具有肾毒[章]性，纠正和调节其紊乱[来]可能保护肾动脉，改善[自]肾功能。常用桃红温胆[证]汤、泽泻白术散加味、[书]银杏叶滴丸（片）等。[报]
（3）活血化瘀，抑制[名]肾小球硬化和间质纤维[中]化。大多数患者会出现[心]不同程度的“血瘀”临[文]床特征，如面色黧黑或[章]灰暗、肌肤干燥或甲错[来]、肢体麻木、固定性腰[自]痛、或见唇舌、指甲淡[证]紫、舌质暗或瘀点。这[书]是临床采用活血化瘀治[报]法的指征。应用补阳还[名]五汤，或血府逐瘀汤、[中]桃红四物汤、桂枝茯苓[心]丸等。
（4）贫血严重者，可[文]口服补血汤药或静脉输[章]血。严重低白蛋白血症[来]者，可静脉补充白蛋白[自]。高血压、高血糖、高[证]尿酸、高血脂可配合降[书]压药、降糖药等综合治[报]疗。
（三）临床效果及预期[名]:
①尿素氮、肌酐明显下[中]降或持续稳定在同一水[心]平上或上下波动小于3[文]0umol/L。
②全身状况自我感觉良[章]好。
③生活质量改善，无明[来]显痛苦。
④推迟透析时间，延长透析间隔，延缓进展的效果。
