心悸是因外感或内伤，导致气血阴阳亏虚，心失所养；或痰饮、瘀血阻滞，心脉不畅，引起以心中急剧跳动、心慌不安，甚至不能自主为主要临床表现的病证，也是中老年人的常见病、多发病，多见于各种原因引起的心律失常、神经官能症等。笔者跟随南京中医药大学杨进教授学习，现录其运用归脾汤治疗心悸医案一则，其中的辨证论治颇有巧思、遣方用药很具特色。

吴某，女，76岁，2[文]021年10月3日初[章]诊。患者自2021年[来]5月上旬以来出现动则[自]心悸胸闷，纳谷不振，[证]倦怠乏力，伴夜寐不实[书]，口干，齿龈有血，苔[报]薄，舌尖红，脉细弦。[名]心电图示：窦性心律。[中]西医诊断为心脏神经官[心]能症。

诊断：心悸（心脾两虚[文]）。

治法：益气健脾，养阴[章]安神。

处方：党参10g，炙[来]黄芪15g，茯神10[自]g，五味子6g，麦冬[证]10g，丹参12g，[书]檀香5g（后下），炒[报]山药12g，酸枣仁2[名]0g，炙远志8g，炙[中]升麻6g，川桂枝6g[心]，炙甘草8g。14剂[文]，每日1剂，水煎服。[章]

10月31日二诊：药[来]后心悸胸闷偶发，倦怠[自]好转，但胃纳仍较差，[证]舌脉如前，前法继进。[书]上方去升麻，加砂仁5[报]g、木香5g、炙鸡内[名]金6g、焦三仙各12[中]g。14剂，每日1剂[心]，水煎服。

11月28日三诊：胃[文]纳较差，食入胃不适，[章]胸闷心悸偶发，舌脉如[来]前，前法继进。处方：[自]党参10g，炙黄芪1[证]8g，炒白术10g，[书]茯神10g，当归10[报]g，木香6g，酸枣仁[名]20g，炙远志8g，[中]合欢皮18g，珍珠母[心]30g，吴茱萸3g，[文]肉桂2g，炙鸡内金8[章]g，熟附片8g，焦三[来]仙各12g，砂仁5g[自]（后下），炙甘草3g[证]。14剂，每日1剂，[书]水煎服。

12月26日四诊：药[报]后胸闷心悸明显好转，[名]胃纳仍不振，舌脉如前[中]。上方去吴茱萸、肉桂[心]，加白扁豆12g、白[文]豆蔻6g、升麻6g。[章]14剂，每日1剂，水[来]煎服。

按本案患者系老年女性[自]，动则心悸胸闷，病位[证]在心；纳谷不振，倦怠[书]乏力，病位及脾；面色[报]少华，形体偏瘦，苔薄[名]等，均为虚证，故辨证[中]为心血不足、脾气虚弱[心]，取归脾汤、生脉饮进[文]行化裁。

方中以党参、黄芪、甘[章]草，甘温补脾，脾旺则[来]气血生化有源；心者，[自]脾之母，以茯神、远志[证]、酸枣仁，甘温酸苦，[书]补心。心血不足，以麦[报]冬、五味子养阴；血不[名]足则心阳无以推动，瘀[中]血内阻，加丹参、檀香[心]活血通络；心血不足，[文]心阳受损，用桂枝、甘[章]草温通心阳。全方心脾[来]同治、气阴同调。

值得注意的是，本案患[自]者的体态、症状与叶天[证]士《临证指南医案·不[书]寐》中记载的医案描述[报]颇为相似，言：“脉涩[名]，不能充长肌肉，夜寐[中]不适。脾营消索，无以[心]灌溉故耳。当用归脾汤[文]意温之。”可资借鉴。[章]

杨进指出，老年人脾气虚，且多积滞、痰郁。在养血、补心时，也要重视行气，故在二诊、三诊时加入木香、砂仁等健脾行气，使其补而不滞。当心悸明显改善后，脾胃功能仍未恢复，则更要侧重于运脾、醒脾。在选药上，白扁豆有调脾暖胃、通利三焦之功。对于年老体弱、正气不足的慢性病患者，杨进常运用小剂量参、芪、术加于辨证方中，以扶助正气。本案将李东垣重视脾胃、朱丹溪强调气血的思想融入临证当中，值得学习。