齐，男，36岁，四川人。2019年4月30日初诊：诉饮食稍有不慎（包括油腻、辛辣、生冷）即腹泻，时已3年，泻前腹痛，泻后舒畅。口干苦，夜间吐唾常夹灰褐色物，夜尿频。左上臂沿手阳明循行部位生暗红色疹点。舌质淡红、苔薄白，脉沉细。

白参10g，茯苓15[文]g，白术15g，扁豆[章]15g，陈皮10g，[来]防风10g，炒白芍3[自]0g，桔梗10g，神[证]曲10g，山楂15g[书]，石榴皮15g，赤石[报]脂10g，炙甘草10[名]g。×14付

辨证思路分析：患者以[中]腹泻为主诉，有明显饮[心]食不慎之诱因，饮食不[文]慎则损伤脾胃，脾虚运[章]化无权，湿浊内生，经[来]云：“湿盛则濡泻”，[自]且病程长达3年，泄泻[证]日久，脾胃更伤。肝属[书]木，为刚脏，易克伐脾[报]土，今脾气亏虚，则肝[名]气乘脾，故见泻前腹痛[中]，泻后痛缓。故考虑本[心]病病机为脾虚湿盛，肝[文]气乘脾。脾虚不能升清[章]，以致胃浊不能下降，[来]胃气上逆则吐唾常夹灰[自]褐色物，口中难免有所[证]残留，故可见口苦。脾[书]虚湿盛，气化不利，水[报]津不布散于上，故口干[名]。脾气弱，升清无力，[中]加之湿邪下注，故夜尿[心]频。久泻3年，大肠传[文]导失司，大肠经经气不[章]利，气血失和而致血瘀[来]，故见暗红色疹点。

治宜健脾渗湿，抑木扶[自]土，方用参苓白术散合[证]痛泻要方加减。

方以参苓白术散益气健[书]脾，渗湿止泻，其湿不[报]甚，故去薏苡仁、山药[名]，痛泻要方抑木扶土，[中]寓疏于补。神曲、山楂[心]健脾胃，助运化；石榴[文]皮、赤石脂收敛止泻。[章]

2019年5月14日[来]二诊：服前方，口苦减[自]，但腹泻、唾液中夹带[证]灰褐色物仍未改善。再[书]问，患者补充说食冷、[报]吹空调即腹痛，舌质淡[名]红、苔薄白，脉沉细。[中]

白参10g，茯苓30[心]g，扁豆10g，白术[文]10g，附片10g，[章]干姜10g，补骨脂1[来]0g，肉豆蔻10g，[自]五味子10g，陈皮1[证]0g，防风10g，炒[书]白芍20g，山楂30[报]g，神曲10g，赤石[名]脂10g，炙甘草10[中]g。×20付

辨证思路分析：前方收[心]效甚少，详细追问病史[文]，诉其食冷及吹空调即[章]出现腹痛，提示患者脾[来]虚不能健运的同时，存[自]在脾肾阳虚。故用附、[证]干姜温补脾阳，附子辛[书]温大热，其性善走，里[报]达于脾胃而温痼冷；干[名]姜气足味厚，暖脾胃而[中]散寒。二药伍用，温里[心]散寒之力倍增。前人谓[文]“附子无干姜不温”，[章]即是此意。四神丸主治[来]脾肾阳虚之五更泄泻，[自]与本病病机相契合。方[证]中补骨脂补命火，散寒[书]邪；肉豆蔻温暖脾胃，[报]涩肠止泻；五味子收敛[名]固涩；上三味共奏温肾[中]暖脾，涩肠止泻之功。[心]

2019年6月20日[文]三诊：诸症大减，一般[章]情况无腹泻，惟饮冰水[来]腹泻，舌质淡红，苔薄[自]白，脉沉细。病遂向愈[证]，说明治疗已中病机，[书]故守方15付。

注：此案一诊无效，失误在问诊不周，遗失阳虚病机。