子宫脱垂为妇科常见病，多因中气不足、清阳下陷所致，常法多从补气升提入手，代表方为李东垣的补中益气汤。然而，临证不可墨守成规，治疗疾病有常法，有变法，若只见常法而拘死理，断有不少病症难以奏效，令医者束手。中医疗疾，贵在辨证准确，圆机活法，方证对应，如此方可收获良效。

赖某，女，55岁。2[文]017年2月6日初诊[章]。患者诉下腹坠胀感2[来]月余，当地医院妇科诊[自]断为子宫脱垂（Ι度）[证]，未给予相关治疗，遂[书]求诊于中医。刻诊：患[报]者自诉时常有下腹坠胀[名]感，甚至下腹坠痛，伴[中]有四肢乏力，神情倦怠[心]，冬天臀部及大腿非常[文]怕冷，后背部时感滞闷[章]，平素时有咳嗽或咯吐[来]白色泡沫状痰，面色萎[自]黄少华，显虚浮之象，[证]形体偏胖，舌淡红苔白[书]，脉宽缓少力，双尺沉[报]取不足。

诊断：子宫脱垂。

病机：脾肾亏虚，中气[名]下陷。

方拟：补中益气汤加味[中]。

处方：黄芪30克，党[心]参20克，白术15克[文]，升麻6克，柴胡6克[章]，当归15克，陈皮1[来]0克，炙甘草5克，杜[自]仲15克，怀牛膝15[证]克。 6剂，每日1剂，水煎[书]服200毫升，分2次[报]温服。

医嘱：嘱患者不可空腹[名]下农田干活，以免令子[中]宫脱垂加重。

二诊：服上药后，患者[心]诉明显好转，仍偶有下[文]腹坠痛感，且饥饿时加[章]重，曾有几次未遵医嘱[来]，早晨空腹下地干活，[自]导致下腹坠痛明显加重[证]。舌脉同前，嘱其原方[书]再进6剂，每日1剂，[报]水煎服200毫升，分[名]2次温服。

三诊：服上药后，患者[中]诉好转不明显，甚至达[心]不到二诊时的疗效，下[文]腹坠胀感仍时有发生，[章]自觉此病难以断根，心[来]生忧虑惶恐。刻诊：时[自]有下腹坠胀感，甚至伴[证]疼痛，后背怕冷，腰部[书]时常沉重不舒，冬天臀[报]部及大腿非常怕冷，时[名]咯吐白色泡沫状痰，舌[中]淡红，苔白滑，脉缓少[心]力，沉取双尺弱，右尺[文]尤甚。

方拟：肾着汤加味。

处方：干姜15克，茯[章]苓30克，白术20克[来]，炙甘草10克，杜仲[自]15克，怀牛膝15克[证]。3剂，每日1剂，水[书]煎服200毫升，分2[报]次温服。

四诊：服上药3剂后，[名]患者复诊时面有喜色，[中]自称效大显，下腹坠胀[心]感已基本消失，但有时[文]仍有劳累之感。嘱其原[章]方再进6剂，每日1剂[来]，水煎服200毫升，[自]分2次温服。

五诊：服上药后，下腹[证]坠胀感消失。嘱其连续[书]服用金匮肾气丸2个月[报]，作为善后调理，从此[名]病愈，随访2年未复发[中]。

按：此患者子宫脱垂同[心]时伴有四肢乏力、神情[文]倦怠、面色萎黄少华、[章]形体偏胖、脉宽缓少力[来]等表现，辨证当为中气[自]下陷无疑，故处以补中[证]益气汤。初诊后疗效显[书]著，二诊原方续进，疗[报]效不增反降。此时需要[名]医者细细推敲，深入思[中]考：脉证相符，按理补[心]中益气当为无误，何以[文]初始有显效，后面疗效[章]却停滞不前？

经过详细诊察，发现患者冬天臀部及大腿非常怕冷，腰部时常沉重不舒，后背部时感滞闷，平素时有咳嗽或咯吐白色泡沫状痰，脉象沉取双尺弱，右尺尤甚。由是知悉患者不仅存在中气不足，同时合并有脾肾阳虚、寒湿内停之证，诚如《金匮要略》云：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”。此时治疗宜转换思路，不可明知补中益气汤疗效不佳的情况下依然拘死理而不知变通，宜从治脾转为治肾，从补气升提转为温阳利湿。故治以肾着汤加杜仲、怀牛膝，温补脾肾，散寒祛湿。药用3剂，疗效即大显，说明方证契合。故肾着汤加味连进9剂，令患者机体寒湿尽祛，然切不可忘记善后调理。后续治疗需以金匮肾气丸补其肾阳，培其元气，令少火微微生气，脾肾阳气充盛，固摄下焦，疗效方能持久巩固。（廖华君 钟玉梅 南方医科大学中医药学院）