呕吐是消化系统疾病中较为常见的症状，病因多样，临床表现也不一致，可出现胀满呕吐或嘈杂呕吐，呕而无力或呕吐如喷，呕吐新食、宿食、涎沫、黄绿酸苦水等，治疗需要先仔细观察呕吐特点，明辨病机，不可一味见呕止呕。
天津中医药大学教授、[文]博士生导师袁红霞，注[章]重“读经典，做临床”[来]，尤其擅长经方的临床[自]应用，形成了经方治疗[证]消化系统疾病及相关疑[书]难杂症的特色与优势。[报]现介绍跟诊时记录袁红[名]霞运用大黄通腑降浊治[中]疗呕吐的经验。
前段时间，门诊来了一[心]位呕吐较重的45岁男[文]性患者，就诊时发病已[章]2月余，曾住院系统检[来]查，未发现明显病因，[自]中西医多方治疗，亦未[证]曾取得明显疗效，后经[书]朋友介绍前来就诊。现[报]症见：食已即吐，呕吐[名]物以黏液居多，夹杂食[中]物残渣，并无酸腐之味[心]，呕吐后没有不适。平[文]素自觉口苦，大便4~[章]5日1行，排便费力，[来]无便意，量极少，质不[自]干。舌质紫暗，苔白厚[证]腻，脉弦细弱。近期住[书]院查胃镜结果示：慢性[报]萎缩性胃炎，伴胆汁反[名]流。胆囊摘除术后20[中]年。方拟大黄甘草汤、[心]小柴胡汤、枳术汤、吴[文]茱萸汤合方。
处方：熟军10克（后[章]下），炙甘草10克，[来]柴胡15克，黄芩10[自]克，清半夏10克，党[证]参10克，枳实10克[书]，生白术30克，吴茱[报]萸6克，生姜8片，红[名]枣5枚。7剂，水煎服[中]。
复诊诉服上方4剂后呕[心]吐停止，近1周排便2[文]次，守方微调，后半月[章]而愈。
按：本病患者主诉食已[来]即吐，与《金匮要略·[自]呕吐哕下利病脉证治》[证]中“食已即吐者，大黄[书]甘草汤主之”完全吻合[报]，故而首选大黄甘草汤[名]。患者又有口苦、脉弦[中]、呕吐，属少阳证，故[心]选小柴胡汤，合枳术汤[文]是为促进脾胃运化，兼[章]通肠腑气机。又因患者[来]呕吐无臭黏液，为胃中[自]虚冷，痰涎停滞，随胃[证]气上逆所致，故合吴茱[书]萸汤加强止呕之功。三[报]方合用，取效颇捷。
《金匮要略》原文对于[名]大黄甘草汤治疗呕吐记[中]载的十分简单，并未详[心]细描述症状、脉象，故[文]而给了后世医家讨论发[章]挥的空间。其中，最简[来]单的切入点就是方药配[自]伍。大黄甘草汤全方仅[证]大黄和甘草两味药，二[书]者用量比例为4：1，[报]许多后世医家多认为本[名]方是为清胃火而设。如[中]《医宗金鉴》即指明食[心]已即吐是火热攻冲导致[文]的吐逆，并将本方所治[章]之呕吐与胃反呕吐鉴别[来]而论，云：“吐者，有[自]物无声之谓也。朝食暮[证]吐者寒也，食己即吐者[书]火也，以寒性迟，火性[报]急也。故以大黄甘草汤[名]，缓中泻火，火平自不[中]吐也。”此外，清代高[心]学山注解《金匮要略》[文]时也说：“此胃热上熏[章]之吐，为吐家之变症变[来]治，而非胃反也，火性[自]炎上而躁急，胃中火盛[证]，上冲胃脘者势也，以[书]食压而实之，则火势受[报]屈而迸出，故食已即吐[名]也，以苦寒泻火之大黄[中]为君，而佐以守中之甘[心]草，不特浮大黄下趋之[文]性，使从胃脘而下，且[章]治急冲者，惟宜以缓降[来]胜之也。”以上观点都[自]认为食已即吐病因在胃[证]火，可用大黄甘草汤苦[书]寒泻火。但关于此方，[报]还有一点需要思考：治[名]疗胃中实火为何舍弃黄[中]连、栀子、石膏等诸多[心]清泄胃火实热的中药，[文]而单选大黄一味？
《神农本草经》记载：[章]“大黄，味苦，寒，主[来]下瘀血，血闭，寒热，[自]破癥瘕积聚，留饮，宿[证]食，荡涤肠胃，推陈致[书]新，通利水谷，调中化[报]食，安和五脏。”可见[名]大黄的功效以通降为主[中]，泻热是基于降泻基础[心]上的。
关于大黄甘草汤条文的[文]注释，尤在泾在《金匮[章]要略心典》中云：“经[来]云，清阳出上窍，浊阴[自]出下窍，本乎天者亲上[证]，本乎地者亲下也，若[书]下既不通，必反上逆，[报]所谓阴阳反作，气逆不[名]从，食虽入胃，而气反[中]出之矣，故以大黄通其[心]大便，使浊气下行浊道[文]，而呕吐自止，不然，[章]止之降之无益也。……[来]人与天地相参，故肺气[自]象天，病则多及二阴脾[证]胃，大小肠象地，病则[书]多及上窍，丹溪治小便[报]不通，用吐法以开提肺[名]气，使上窍通而下窍亦[中]通，与大黄甘草汤之治[心]呕吐，法虽异而理可通[文]也，此上病疗下之法。[章]夫阳明之气，顺而下行[来]者也，若下焦不通，其[自]气必反而上行，是以食[证]已即吐。用大黄以通大[书]便，则气复顺而下行矣[报]。所谓浊气自归浊道也[名]。”
通过将《神农本草经》对大黄功效的记载结合呕吐的病机进行思考，可以判断，尤在泾对于大黄甘草汤治疗食已即吐的认识相较《医宗金鉴》和高学山的注解更为全面而妥帖。脾胃为气机斡旋的枢纽，脾以升为健，胃以降为和，若腑气不通，浊气不降，则上逆发为呕吐，治疗的重点是通腑降浊，故首选大黄，辅以甘草缓和药性，不伤正气。（裴世其 天津市安仁中医院袁红霞名中医工作室）
