赵锡武（1902年～1980年），河南省夏邑县人，著名中医，生前任中国中医研究院教授、副院长及心血管研究室主任等职。他研究心血管病多年，经验独到，疗效非同一般。本文所介绍的真武汤“治水三法”，正是赵老治疗心力衰竭的经验结晶。此法对我们理解经方奥义以及如何灵活的运用很有启发。笔者将体会叙述于后，冀与同道交流。
一、《伤寒论》真武汤[文]组方特点
真武汤在《伤寒论》中[章]有2条：一条是太阳病[来]篇82条,“太阳病发[自]汗，汗出不解，其人仍[证]发汗，心下悸，头眩，[书]身瞤动，振振欲辟地者[报]，真武汤主之。”另一[名]条是少阴病篇316条[中]，“少阴病，二三日不[心]已，至四五日，腹痛，[文]小便不利，四肢沉重疼[章]痛，自下利者，此为有[来]水气。其人或咳，或小[自]便不利，或下利，或呕[证]者，真武汤主之。”前[书]者为发汗过多，损伤阳[报]气，外则不能解太阳之[名]邪，内而伤及少阴之气[中]；后者是少阴本经自病[心]，阳虚水气内停证也。[文]水的气化、温煦、统摄[章]、输布等，主要依赖肾[来]中阳气之蒸腾，如果肾[自]中阳气虚弱，不能温化[证]水气，则水便会成为致[书]病因素而充斥于三焦，[报]出现头眩、心下悸、气[名]短、浮肿、畏寒肢冷、[中]身痛，以及咳、呕等水[心]气泛滥之证。真武汤正[文]是为阳虚水泛而设，其[章]方药不外乎扶阳与散水[来]，即扶少阴心肾之阳，[自]摄失约之水。方中用大[证]辛大热之炮附子为主药[书]，壮肾中之阳，使水有[报]所主；辅以白术之苦燥[名]，建立中气，使水有所[中]制；佐以生姜温散水邪[心]，更以芍药酸敛和营，[文]使阳气归附于内，并可[章]缓解附、姜之辛温，不[来]使其伤阴。诸药相合，[自]共奏温阳利水之功效。[证]方名真武，盖取固肾之[书]义。
二、真武汤治水三法
赵老依据多年治疗心力[报]衰竭的经验，提出真武[名]汤为主方，配合使用《[中]素问?汤液醪醴论》治[心]水三法，即“开鬼门”[文]、“洁净府”、“去宛[章]陈莝”，对控制心衰，[来]有着积极的治疗效果。[自]
心力衰竭是各种心血管[证]疾病发展中的病理过程[书]，也是心血管疾病死亡[报]的主要原因。其病变表[名]现属中医“水肿”等范[中]畴。水肿之病，根本矛[心]盾是心功能不全，而心[文]功能不全的形成，心肾[章]阳虚是关键。赵老选用[来]温肾强心、宣痹利水之[自]真武汤，正是取壮火制[证]水之意，乃是治本之大[书]法。但临床实践证明，[报]单用本方治疗心衰，不[名]如佐以治水三法为宜。[中]
1*开鬼门法：鬼门，[心]即汗孔。开鬼门，即宣[文]肺透表，此法可使肺气[章]得宣，营卫因和，以求[来]“上焦得通，濈然汗出[自]。”作用在肺，故以真[证]武汤为主方，配伍越婢[书]汤；肺热明显者，配麻[报]黄杏仁甘草石膏汤。
2* 洁净府法：净府，指膀[名]胱。意在行水利尿，使[中]水邪从下消散，作用在[心]膀胱。若右心衰竭，见[文]腹水，严重小便不利，[章]可配合五苓散加车前子[来]、沉香、肉桂。此法的[自]变通方是清代陈修园的[证]消水圣愈汤，即仲景桂[书]甘姜枣麻辛附子汤加知[报]母一味，为治水名方。[名]
3*去宛陈莝法：日久[中]为陈，淤积为宛，腐浊[心]为莝。去宛陈莝，乃散[文]结通络，活血化瘀之意[章]。心力衰竭有紫绀证、[来]肝肿大、静脉压增高、[自]下肢浮肿、舌质紫暗等[证]，均提示有瘀血存在。[书]《金匮要略?水气病篇[报]》云“血不利则为水。[名]”故必须在真武汤基础[中]上，佐以去宛陈莝法，[心]宜选桃红四物汤去生地[文]加藕节、苏木等药。或[章]配以血府逐瘀汤、膈下[来]逐瘀汤等。
三、病例三则
1．邓某，女，48岁[自]。因浮肿半年，加重一[证]周于1963年6月1[书]5日入院。入院时见咳[报]嗽吐白痰，气短心悸，[名]下肢浮肿。查体：端坐[中]呼吸，颜面浮肿，唇轻[心]紫绀，颈静脉怒张，心[文]界向左扩大。心率10[章]0次/分，律齐，心尖[来]区可闻及Ⅱ级吹风样收[自]缩期杂音。两肺满布细[证]湿啰音。诊断：慢性气[书]管炎，慢性肺心病，阻[报]塞性肺气肿，心衰Ⅲ度[名]。中医辨证：心肾阳虚[中]，痰湿阻遏，肺气壅塞[心]。宜温阳宣肺，豁痰利[文]湿，真武汤加开鬼门法[章]治之。附子6g，杭芍[来]9g，白术9g，云苓[自]12g，甘草9g，麻[证]黄8g，生石膏12g[书]，生姜9g，杏仁9g[报]，白茅根30g，车前[名]子（布包）15g，大[中]枣（擘）5枚。服3剂[心]，尿量显著增加。5剂[文]后，肿退。后加入厚朴[章]、陈皮宽肠理气之品。[来]6剂后，心率减慢。后[自]又以厚朴麻黄汤清肺泻[证]热，豁痰平喘，服药一[书]周，诸症均除，出院返[报]家。
2．张某，男，54岁[名]。因咳喘5年，加重二[中]周于1961年11月[心]入院。原患肺心病心力[文]衰竭，经治疗已控制。[章]本次因感冒咳喘发作，[来]痰多黏稠，肢肿尿少，[自]心下痞满，腹胀不适。[证]查体：重病容，息促不[书]能平卧，唇紫绀，两肺[报]中下闻及湿性啰音。心[名]率100次/分，律齐[中]，心界略向左扩大。诊[心]为慢性气管炎，阻塞性[文]肺气肿，慢性肺气肿，[章]心力衰竭Ⅲ度。中医辨[来]证：心肾阳虚，痰湿阻[自]滞。宜用温阳利水，蠲[证]饮化湿法，方以消水圣[书]愈汤治之。桂枝9g，[报]甘草9g，麻黄4*5[名]g，黑附片9g，知母[中]9g，防己12g，生[心]姜9g，杏仁9g，大[文]枣（擘）6枚。服后尿[章]量增多，水肿渐消。住[来]院13天，腹水征转阴[自]性，遂改用益气养心、[证]清肺化痰之剂。3剂后[书]，咳喘虽减，但尿量显[报]著减少，浮肿又显，因[名]此又继用消水圣愈汤加[中]入茯苓30g、车前子[心]（包）30g，尿量再[文]显增多而浮肿消退，咳[章]喘亦减，精神食欲均好[来]，心率84次/分，临[自]床表现心衰已控制。
3．游某，男性，24[证]岁。3年来心悸气短，[书]近7个月尤甚。于19[报]64年4月29日入院[名]。1962年曾诊为风[中]湿性心脏病，近期病情[心]加重。查体：唇紫绀，[文]巩膜黄染，咽红，颈静[章]脉怒张，两肺底可闻干[来]湿性啰音。心界向左右[自]扩大，心尖区闻及Ⅲ级[证]吹风样收缩期杂音及Ⅳ[书]级隆隆样舒张期杂音，[报]心律不齐。诊为风湿性[名]心脏病、二尖瓣狭窄关[中]闭不全、房颤、心源性[心]肝硬化、心力衰竭Ⅱ度[文]。中医辨证：心肾阳虚[章]，兼有瘀血，选用真武[来]汤合去宛陈莝法。附子[自]9g，杭芍30g，茯[证]苓18g，白术15g[书]，生姜9g，肉桂6g[报]（后下），沉香6g（[名]后下），当归12g，[中]红花12g，白茅根3[心]0g，藕节10枚。服[文]5剂后，尿量增加，心[章]衰明显好转。后因附子[来]缺药，病情出现波动。[自]继用原方，病情已趋好[证]转。出院时一般情况尚[书]佳，活动后未见明显心[报]悸，浮肿消失，说明本[名]次心衰已得到控制。
上述3例是赵老单纯用[中]中药控制心衰的验案。[心]3例均表现为心肾阳虚[文]证，故皆取真武汤为主[章]方。例1肺气壅塞明显[来]，故兼用开鬼门法，加[自]用麻杏甘石汤；例2由[证]于肢肿尿少较重，故直[书]接用消水圣愈汤温阳利[报]水，洁其净府；例3瘀[名]血指征明显，故兼用去[中]宛陈莝法，加用当归、[心]红花、藕节等。心力衰[文]竭病情复杂，其正气虚[章]极难以维系生命，而水[来]瘀互结又难以利之散之[自]。赵老权衡虚实，大胆[证]选用真武汤维护真阳，[书]治水三法消水散结，故[报]能挽生命于危急之中。[名]像心力衰竭这样危重的[中]病症，在前辈眼里，治[心]疗起来，亦然得心应手[文]，效如桴鼓，可见经义[章]不可丢，经方不可弃，[来]仍然是治疗大病危症的[自]有力武器。
四、学习体会
经临床研究证实，真武[证]汤有改善血液循环，增[书]加肾脏血流量，提高心[报]肌收缩力，兴奋中枢神[名]经，调节胃肠功能等作[中]用。笔者在学习赵老经[心]验基础下，将真武汤应[文]用于其它疑难杂病，疗[章]效也较满意。
1*肺心病：治疗肺气[来]肿、肺心病应从“虚寒[自]”二字入手，特别是肺[证]心病，有明显的心肾阳[书]虚、水湿停滞症状。笔[报]者对于急性发作期呈现[名]水气凌心证的肺心病，[中]常用真武汤合麻杏甘石[心]汤加鱼腥草、葶苈子取[文]效。而在缓解期，则常[章]用真武汤加黄芪、桃仁[来]、赤芍等益气活血药收[自]功。在具体应用时，可[证]同时静滴复方丹参注射[书]液，疗效甚为理想。
2*风心病：风湿性心[报]瓣膜病多有明显的阳虚[名]浮越兼血瘀证。由于阳[中]虚浮越，血瘀水停，故[心]见颜面绯红、心悸、浮[文]肿、咳喘、紫绀、肝大[章]等症状。笔者曾用真武[来]汤加水蛭、鳖甲、三七[自]、桂枝、细辛、鸡内金[证]等，治疗5例风心病心[书]律失常，伴见下肢浮肿[报]病人，心律失常均有不[名]同程度改善，1例扩大[中]的心脏有所回缩，浮肿[心]均有减轻。
3*慢性肾炎：对于慢[文]性肾炎水肿型，益火消[章]阴为之大法。而真武汤[来]则是此类治法的代表方[自]剂。笔者于1992年[证]秋会诊一例慢性肾炎高[书]度浮肿男性病人，每日[报]用速尿800mg，尿[名]量仅1000ml左右[中]，余用真武汤合防己黄[心]芪汤（炮附子用至45[文]g），服用3剂，尿量[章]增至2500ml，浮[来]肿明显消退，坚持服用[自]15剂，病情得到控制[证]。 、
4*胃肠病：这里指胃[书]炎、胃下垂、肠炎、消[报]化性溃疡、消化不良等[名]，日本汉医学家曾用真[中]武汤治疗上述疾患。他[心]们认为，表现为新陈代[文]谢谢机能低下，水气留[章]滞肠胃诸证，即可用真[来]武汤治疗。笔者体会，[自]凡肠胃病见腹痛下利，[证]脉沉，舌滑者，用之尤[书]佳，余治2例慢性肠炎[报]病人，每晨腹痛下利溏[名]薄，服用四神丸（汤）[中]、理中汤、连理汤多剂[心]，有小效，无显效。余[文]用真武汤加炮干姜温阳[章]利水，均3剂而愈。
5*内耳性眩晕：中医[来]学认为，本病是由于阳[自]气失煦，水湿停聚所形[证]成的“眩晕”症，与西[书]医所说的内耳迷路水肿[报]相一致。基于这种认识[名]，不少医家曾用真武汤[中]化裁治疗。笔者受到启[心]发，近年来用真武汤加[文]入泽泻、川芎、细辛、[章]桂枝等，治疗内耳性眩[来]晕6例，结果治愈4例[自]，好转2例。提示真武[证]汤对本病的治疗机理，[书]可能是通过调节肾上腺[报]皮质功能，调节醛固酮[名]代谢谢水平，维持内耳[中]的内环境恒定，调节内[心]耳功能，从而使异常的[文]病理变化得到改善的结[章]果。
6*血栓闭塞性脉管炎：该病发于下肢中下动脉，由于血栓形成，引起动脉管腔内狭窄和闭塞，患肢表现为冷、痛、酸、黑、肿等，有相当一部分为阳虚寒凝血瘀证。真武汤对此证有温阳抗凝之功。孙旗立撷采真武汤加当归、丹参、川芎、鸡血藤活血化瘀药，治疗本病20例，结果痊愈14例，显效3例，好转3例（《四川中医》1989:3:32），其作用机理与本方药之抗凝抗炎等作用有关。
