指导老师：赖海标

黄女士，46岁。20[文]20年3月30日因“[章]睡眠差反复4年”就诊[来]。患者长期睡眠差，表[自]现为难以入睡，多梦易[证]醒，醒后难再入睡，经[书]常需服安眠药辅助睡眠[报]。患者既往有甲状腺功[名]能亢进及子宫肌瘤病史[中]。

初诊见患者神志清，精[心]神疲倦，形体消瘦，口[文]苦心烦，性情急躁，眠[章]差，纳可，二便调，月[来]经2-3个月才来一次[自]，舌红苔白，脉细。

赖海标老师初诊后考虑[证]阴虚夹热，治以养血安[书]神、清热除烦为法，拟[报]酸枣仁汤加制远志、石[名]菖蒲、生龙骨、生地黄[中]。就诊记录如下：

处方如下：

茯神15g 制远志10g龙骨30[心]g（先煎）

川 芎5g石菖蒲10g知[文]母10g

生地20g酸枣仁30[章]g

七剂，1剂／日，水煎[来]服。

服药七剂后，患者症状[自]明显减轻，入睡较前明[证]显好转，口苦心烦、性[书]情急躁减轻，但仍多梦[报]。二诊在原方基础上，[名]加用生牡蛎、石决明。[中]

二诊服药七剂后，患者[心]睡眠质量明显提高，已[文]不需服用安眠药，每晚[章]能睡6个小时，多梦及[来]心烦等症也明显减轻。[自]

予二诊方药以巩固，无[证]需再复诊。

跟师体会：

失眠可以说是现代人最[书]常见的困扰之一，患者[报]深受其苦，往往造成心[名]理和生理方面的很多困[中]扰，很多报道说失眠是[心]抑郁症的前兆。《黄帝[文]内经》称失眠为“目不[章]瞑、不得眠、不得卧”[来]。张仲景在《金匮要略[自]》有用酸枣仁汤治疗失[证]眠的最早记载：“虚劳[书]虚烦不得眠，酸枣仁汤[报]主之。”

本案例老师考虑患者阴[名]虚夹热，热扰心神，致[中]虚烦不得眠。酸枣仁汤[心]是治疗虚烦失眠的经典[文]方，可滋阴养血，清热[章]除烦。本病考虑为肝血[来]不足，阴虚内热，热扰[自]心神而致。肝藏血，血[证]舍魂；心藏神，血养心[书]。肝血不足，则魂不守[报]舍；心失所养，加之阴[名]虚生内热，虚热内扰，[中]故虚烦失眠、心悸不安[心]。血虚不能上荣清窍，[文]故多伴头目眩晕、咽干[章]口燥。舌红，脉细乃血[来]虚肝旺之征。治宜养血[自]以安神，清热以除烦。[证]方中酸枣仁甘酸质润，[书]入心、肝之经，养血补[报]肝，宁心安神。茯神宁[名]心安神；知母苦寒质润[中]，滋阴润燥，清热除烦[心]。川芎之辛散，调肝血[文]而疏肝气，与酸枣仁相[章]伍，辛散与酸收并用，[来]补血与行血结合，具有[自]养血调肝之妙。在经方[证]基础上，加上制远志、[书]石菖蒲、龙骨，远志味[报]苦而温，既能开心气而[名]宁心安神，又能通肾气[中]而强志不忘，为交通心[心]肾，安定神志之佳品。[文]石菖蒲辛温行散，苦温[章]除痰湿，入心，则芳香[来]以开窍；入胃，则芳香[自]化湿以和中。远志、菖[证]蒲伍用，名曰远志汤，[书]《千金要方》加入龟板[报]、龙骨，名云孔圣枕中[名]丹。用于治疗心血虚弱[中]，精神恍惚，心神不安[心]，健忘失眠等症。加入[文]地黄，亦取其清热凉血[章]、养阴、生津的之效。[来]全方诸药合用，共奏养[自]血安神，清热除烦之功[证]。

赖海标按：

中医“女子以肝为先天”的说法，始见于叶天士《临证指南医案》：“女科病，多倍于男子，而胎产调经为主要……从左而起，女子以肝为先天也。”强调肝在女子生理病理中的重要作用。中年女性，忧思操劳，肝血暗耗，致失眠者最为多见，因肝藏血，肝血不足则血燥生热，热扰心神则心烦不眠。失眠之人往往伴有眩晕，头痛，口燥，咽干，心悸，短气，自汗，盗汗，手足心热，舌红，脉细数等阴虚肝热之症。选用酸枣仁汤养血安神，清热除烦，加用远志、石菖蒲开窍安神，石决明、生龙牡平肝潜阳，生地黄滋阴养血，凉血清热。肝体充则肝用和，血凉热退，血旺风熄，阴平阳秘，精神乃治。