谭某，女，53岁，2021年12月7日因左膝关节肿痛在当地医院诊治，次日出现排尿困难、发热、双下肢萎软不能行走，因感染性休克在外院住ICU 10天，期间留置尿管，经持续冰毯及万古霉素+莫西沙星联合抗感染仍反复发热，2021年12月18日因"脊椎感染并神经损伤"转入我院，至2022年1月8日仍反复发热、小便不出。

2022年1月8日查[文]房，详问病史：患者下[章]午发热为多，最高39[来]*5度，伴恶寒，如下[自]午不发热则夜间发热，[证]上午正常，其女诉上午[书]谈笑风生。昨日发热3[报]9*2度，现精神可，[名]无恶寒发热，小便不能[中]自解，需导尿且今日小[心]便浑浊如米泔，舌淡红[文]苔白少津，脉沉。再问[章]得知，下午或晚上发热[来]时自觉鼻孔热辣感，不[自]能控制想闭眼，特别困[证]，但又害怕睡过去就起[书]不来了，胸口很烦闷，[报]胃口一般，口渴饮水多[名]，大便正常。

辨证：少阳病+蓄水证[中]。

处方：小柴胡汤+五苓[心]散加减。

北柴胡30克 连翘30克黄芩片15[文]克 人参片10克 黑枣20克 生石膏60克茯苓15[章]克 猪苓15克泽泻20克[来] 桂枝10克 黑顺片5克 大腹皮15克桔梗10[自]克 紫苏叶10克滑石30[证]克

800ml煎至150[书]ml，温服，一日一剂[报]。

药后当晚发热37-3[名]8*5度，考虑病重药[中]轻，中药改为一日两剂[心]，并加当归贝母苦参丸[文]，中午及睡前服，1月[章]10日早患者家属竖起[来]大拇指说，1天无发热[自]，并且小便可自解。1[证]月11日无发热，可自[书]解小便且浑浊明显减轻[报]。

分析

一、本案高效源于方证[名]相应。

1*六经均可发热，然[中]往来寒热、休作有时独[心]少阳一经也。患者发热[文]时自觉鼻腔热辣感，与[章]少阳病之口苦、咽干、[来]目眩的机理相同，热象[自]集中在头部。少阳病主[证]方为小柴胡汤，再细问[书]又知胸口很烦闷，此时[报]不论从少阳生理病理分[名]析，还是“但见一症便[中]是”，可完全锁定为小[心]柴胡汤证。

2*患者脊髓感染后长[文]期小便不能自解，却又[章]口渴欲饮，加上此时兼[来]烦、热，为典型的五苓[自]散证。

3*患者病后一直小便[证]不能自解，需导尿，好[书]不容易病情稳定了又反[报]复发热，尤其发热时眼[名]睛特别困，但又害怕睡[中]过去就起不来了，种种[心]情况都说明患者思想负[文]担很重，亦会产生气郁[章]，阻滞气化，膀胱失司[来]不能排尿，隆闭反过来[自]更加影响气化，此与妇[证]人妊娠胎儿渐长而出现[书]小便不利类似，且当前[报]患者小便浑浊如米泔，[名]为当归贝母苦参丸证。[中]

二、关于合方的思考。[心]

该患者病情病机复杂，[文]有三方证存在，且三方[章]证互相影响。小柴胡汤[来]可和解少阳、畅达三焦[自]，因此很多名家将化痰[证]、化湿的方剂与小柴胡[书]汤合方，取其“上焦得[报]通,津液得下,胃气因[名]和,身濈然汗出而解”[中]的功效。五苓散功专恢[心]复膀胱气化，当归贝母[文]苦参丸则更进一步利湿[章]热、散结热，三方合用[来]不仅各路突破且有相辅[自]相成之效，如单用任何[证]一方均达不到如此高效[书]，甚至病情纹丝不动。[报]

三、附子的应用体会。[名]

笔者临床体会，附子是[中]一个很好的振奋人体机[心]能的药物，它针对的主[文]要是人体机能的衰微，[章]不论古时救急用的参附[来]汤还是少阴病的四逆汤[自]，均不必强求典型阳虚[证]症状，仅需抓住人体功[书]能衰微即可使用。该案[报]患者发热时不能控制想[名]闭眼，特别困，就是典[中]型的功能衰微，正气不[心]足，类似于少阴病的但[文]欲寐，故加附子可振奋[章]人体机能，冀其开战汗[来]之门户、转枢之机括。[自]

四、坚定中医信念。

该案患者脊髓病变不能小便，发热用万古霉素、利奈唑胺均控制不到，可以说西医处理起来已经捉襟见肘，感染从哪里来？如何影响到脊髓均解释的很牵强，为何强有力的抗感染仍反复发热？且该患者在小便如米泔前已发热近1月，之前的尿常规完全正常，故而近日小便化验有细菌并不能和发热构成因果关系，基于该检验结果使用抗生素只怕难有疗效，因此笔者主张在未加抗生素前使用中药治疗，意想不到的是脊髓病变导致的不能小便竟然同时好了，必须感叹中医的神奇！方虽平淡，疗效却奇，在这主打西医的时代，希望中医可以创造越来越多的奇迹！