李某，女，33岁，2022年7月20日首诊。

主诉：失眠数年。

现病史：患者失眠多年[文](已经记不清楚到底多[章]少年)。主要表现是难[来]入睡、睡眠浅，伴有心[自]烦。纳可，大便偏烂，[证]容易腹胀。月经间期出[书]血4天，呈点滴出血。[报]舌淡暗苔白，脉沉细弦[名]。

辅助检查：抑郁1*7[中]7， 焦虑1*5（我院心理[心]评估结果）；已经行妇[文]科检查，月经间期出血[章]无器质性疾病。

中医诊断：不寐

证型：脉络瘀阻

治则：调和气血，行滞[来]化瘀

方药：血府逐瘀汤加减[自]

燀桃仁10克红花10[证]克

当归10克赤芍10克[书]

牛膝10克桔梗5克

北柴胡5克 制枳壳5克

甘草片5克百合10克[报]

北沙参15克

盐女贞子15克

蜡梅花5克（后下）

玫瑰花5克（后下）

水煎服，每天1剂，共[名]7剂。

2022年9月6日二[中]诊：

诉上次用药后症状明显[心]好转，晚上11、12[文]点就可以入睡，中午亦[章]可以入睡。无心烦，大[来]便调。月经间期出血减[自]轻（出血时间较之前明[证]显缩短）。守方善后。[书]

临证体会

失眠在《内经》中称为[报]“目不冥”、“不得眠[名]”、“不得卧”。《景[中]岳全书·不寐》认为“[心]寐本乎阴，神其主也，[文]神安则寐，神不安则不[章]寐”，故神不安是失眠[来]的重要因素。中医学认[自]为，神存于心中，正如[证]《素问 ·六节藏象论》强调“[书]心者，生之本，神之变[报]也”，《素问·灵兰秘[名]典论篇》亦云“心者，[中]君主之官也，神明出焉[心]”。心的主要生理功能[文]包括心主血脉和心藏神[章]，心神主宰和协调人体[来]的生理活动。心神正常[自]则人体的各部分相互合[证]作，彼此协调。心神不[书]明则全身各部分功能紊[报]乱，导致失眠。临床上[名]可将失眠分为虚证、实[中]证及虚实夹杂证。心之[心]气血阴阳亏虚是导致失[文]眠的虚证之病机，而气[章]滞、肝火、水饮、痰湿[来]及瘀血等是导致瘀血的[自]邪实之病因病机。虚实[证]可以相互转化，互为因[书]果。

临床上治疗失眠患者，[报]最难之处在于无证可辨[名]。患者主诉除了失眠，[中]很难有其他伴随症状。[心]本病例中的患者也是这[文]样，失眠数年，其他症[章]状似乎不明显。凡遇到[来]此类病人，如何入手是[自]个问题。仔细询问病史[证]，可抓住几个辨证要点[书]：年轻女性，病史长，[报]平时容易心烦；月经间[名]期点滴出血；舌淡暗苔[中]白，脉沉细弦。从以上[心]几点，倾向于瘀血所致[文]睡眠问题。女子以肝为[章]用，年轻女性，平时生[来]活不规律、情志不遂等[自]造成气机运行不畅达，[证]“气为血之帅”，气滞[书]则血行不畅，日久成瘀[报]。另外，患者失眠日久[名]，又可耗伤阴血，心血[中]不足，心失所养，心神[心]不安，进一步加重不寐[文]。心烦、月经期点滴出[章]血、舌淡暗等均为气机[来]不畅、脉络瘀阻之象。[自]古训有云，“久病必瘀[证]”，“顽疾多瘀血”。[书]王清任则强调，“不寐[报]一证乃气血凝滞”，“[名]夜睡梦多是瘀血”，“[中]夜不能睡，用安神养血[心]药治之不效者是瘀血”[文]，“夜不安是血府血瘀[章]”，提出从瘀论治失眠[来]的理论观点。叶天士的[自]《临证指南医案》曰“[证]大凡经主气，络主血，[书]久病血瘀”，瘀血既是[报]病理产物，又是导致多[名]种疾病的病理因素。因[中]此，活血化瘀为本次治[心]疗主要思路。

血府逐瘀汤源于王清任的《医林改错》，书中指出“夜不能睡……此方若神”“夜睡梦多……外无良方”“夜不安者，将卧则起，……此方服十余付，可除根”， 方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药；芍药、川芎助君药活血祛瘀；牛膝入血分，能祛瘀血，通血脉，并引瘀血下行，使血不郁于胸中，瘀热不上扰，共为臣药；生地、当归养血益阴，清热活血；桔梗、枳壳一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，以上均为佐药。桔梗并能载药上行，兼有使药之用；甘草调和诸药，亦为使药。故本案以血腑逐瘀汤为基础方调和气血，另加百合、北沙参滋阴降火、少佐盐女贞子平补肝肾，用腊梅花、玫瑰花清心安神，理气散瘀。合而用之，养血、活血、行血并用，解气分之郁结，使血活、瘀化、气行，气血升降和调。7付药后疗效明显，诸证缓解，失眠、心烦等证有明显改善。此后守方调理。嘱咐患者调畅情志。放松心情，养成良好的作息习惯。考虑患者失眠多年，拟持续电话随访以跟踪疗效，调整治疗方案。