冼某，男，51岁，2021年11月10日入住我院关节科。
主诉：左膝部红肿热痛[文]破溃渗液伴全身乏力2[章]0天。
现病史：患者20天之[来]前因左膝部红肿热痛破[自]溃渗液入住某三甲医院[证]，MRI检查提示：左[书]膝关节软组织广泛水肿[报]，关节囊、周围滑囊、[名]小腿上段后部多量积液[中]、积脓，左膝关节面骨[心]质吸收，骨髓水肿，符[文]合化脓性关节炎。予抗[章]感染（左氧氟沙星针）[来]及脓肿开窗引流等处理[自]（具体不详），经治疗[证]10天左膝部症状未见[书]明显好转，左膝关节分[报]泌物提示耐甲氧西林金[名]黄色葡萄球菌（MRS[中]A）。
诊断：1*左膝关节化[心]脓性关节炎；2*脓毒[文]血症；3*消化道溃疡[章]并出血（食管、胃窦、[来]十二指肠）；4*痛风[自]性关节炎；5*中度贫[证]血；6*低蛋白血症；[书]7*肝功能损伤；8*[报]低钠血症；9*低氯血[名]症。给予抗感染治疗后[中]，效果不佳，予以告病[心]重，因感染性休克转入[文]ICU治疗。转入后继[章]续抗感染及对症支持治[来]疗，因病情不能改善，[自]家属放弃治疗出院。出[证]院后家属把患者送到我[书]院求治，到诊时：患者[报]神识尚清，表情淡漠，[名]精神困倦，左膝及左小[中]腿红肿热痛较甚，局部[心]破溃渗液发臭，烦热口[文]渴，发热，无恶寒、盗[章]汗自汗、头晕头痛、恶[来]心呕吐、胸闷胸痛、腹[自]痛腹泻，纳眠差，小便[证]黄，排黑便。舌质红，[书]苔黄腻，脉滑数。
既往史：痛风性关节炎[报]、消化道溃疡多年。
体格检查:T：38*[名]2℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:112/64m[中]mHg
辅助检查：外院MRI[心]检查提示：左膝关节软[文]组织广泛水肿，关节囊[章]、周围滑囊、小腿上段[来]后部多量积液、积脓，[自]左膝关节面骨质吸收，[证]骨髓水肿，符合化脓性[书]关节炎。白细胞：22[报]*47*10^9/L[名]，中性粒细胞:20*[中]19*10^9/L，[心]中性粒细胞（%）：8[文]9*80%，红细胞:[章]2*93*10^12[来]/L，血红蛋白:61[自]g/L，血小板:83[证]2*10^9/L，降[书]钙素原:0*56ng[报]/ml，CRP:16[名]5*00mg/L，血[中]沉:101mm/H。[心]谷草转氨酶：64U/[文]L，总胆汁酸：13*[章]67umol/L，直[来]接胆红素：10*40[自]umol/L，钠：1[证]23*0mmol/L[书]，氯：92*2mmo[报]l/L。血培养、分泌[名]物培养结果提示耐甲氧[中]西林金黄色葡萄球菌（[心]MRSA）。
中医诊断：历节风 证型：湿热蕴结
西医诊断：1*左膝化[文]脓性关节炎并左下肢蜂[章]窝组织炎2* 脓毒血症3* 消化道溃疡并出血（食[来]管、胃窦、十二指肠）[自]4* 中度贫血5* 电解质紊乱6* 肝功能损伤 7* 痛风性关节炎
【治疗思路】
患者在外院先使用左氧[证]氟沙星抗感染治疗，转[书]入ICU后改用万古霉[报]素及护胃等处理（具体[名]不详），症状不见好转[中]，家属放弃治疗出院，[心]后经人介绍，于次日转[文]来我院治疗。目前患者[章]神识尚清，表情淡漠，[来]精神困倦，左膝及左小[自]腿红肿热痛较甚，局部[证]破溃渗液发臭，发热，[书]烦热口渴，纳眠差，小[报]便黄，排黑便。舌质红[名]，苔黄腻，脉滑数。如[中]果继续维持原治疗方案[心]，估计效果也不会好，[文]因此，我们明确了几个[章]大的治疗原则：1*中[来]西医结合，突出中医辨[自]证施治；2*输血治疗[证]，2021年11月1[书]1日予以输同型悬浮红[报]细胞2个单位；3*抗[名]感染治疗，予以万古霉[中]素静滴，后改用克林霉[心]素棕榈酸酯分散片口服[文]；4*护胃治疗，静滴[章]艾司奥美拉唑钠注射液[来]，口服磷酸铝凝胶。5[自]*纠正电解质紊乱。
【中医辨证施治】
一*急则治标，清除热[证]毒
治法：清热解毒，活血[书]止痛。
内服方剂：四妙勇安汤[报]
金银花90克 玄参90克当归60克[名] 甘草15克
每天1剂，水煎，饭后[中]服。
外用中药：本院制剂“[心]四黄液”湿敷破溃伤口[文]
用药3天，局部伤口臭[章]味减轻，仍有黑便，复[来]查血红蛋白稳定。局部[自]伤口臭味减轻，继续按[证]原治疗方案。
二*余毒未清，正气已[书]虚
服上方7剂，左膝关节[报]及左小腿肿痛明显减轻[名]，破溃伤口渗液较前明[中]显减少，局部伤口已无[心]臭味；无黑便，复查血[文]红蛋白上升。
精神好转，可与家属主[章]动聊天。自诉药后偶有[来]腹泻，小便清而量多，[自]双下肢疲软，无力行走[证]，舌质淡红，苔薄白，[书]脉细数，考虑此时患者[报]热毒渐减，正气渐虚。[名]
治法：清热解毒，补益[中]气血
内服方剂：四妙勇安汤[心]+八珍汤加减
金银花30克玄参30[文]克当归30克 黄芪15克白芍10克[章] 党参15克白术20克[来] 茯苓20克川芎10克[自] 甘草10克
每天1剂，水煎，饭后[证]服。
外用中药：四黄液湿敷[书]破溃伤口。
三*邪去正虚，固本培[报]源
用药7天后，精神好转[名]，左膝关节及左小腿肿[中]痛消退，破溃伤口渗液[心]较前明显减少，局部伤[文]口已无臭味，可扶拐下[章]地行走。舌质淡红，苔[来]薄白，脉细数，考虑此[自]时患者毒热已清，正气[证]虚馁。
治法：补益气血，顾护[书]正气
内服方剂：八珍汤加减[报]
党参15克 白术20克茯苓20克[名]当归10克川芎10克[中] 白芍10克甘草10克[心]
每天1剂，水煎，饭后[文]温服。
结果：患者左膝关节及[章]左小腿肿痛已消失，破[来]溃伤口已愈合，可自行[自]下地行走。2021年[证]12月6日复查指标：[书]白细胞：6*43*1[报]0^9/L，中性粒细[名]胞:4*4310^9[中]/L，中性粒细胞（%[心]）：68*90%，红[文]细胞:3*04*10[章]^12/L，血红蛋白[来]:67g/L，血小板[自]:500*10^9/[证]L，降钙素原:0*2[书]6ng/ml，CRP[报]:74*30mg/L[名]，血沉:101mm/[中]H。谷草转氨酶：19[心]U/L，总胆汁酸：3[文]*81umol/L，[章]直接胆红素：5*46[来]umol/L，钠：1[自]30*9mmol/L[证]，氯：96*4mmo[书]l/L。血培养、分泌[报]物经48小时培养无细[名]菌生长。
考虑感染已得到有效控[中]制，2021年12月[心]7日予以办理出院。出[文]院后继续予以口服克林[章]霉素棕榈酸酯分散片、[来]艾司奥美拉唑、磷酸铝[自]凝胶、碳酸氢钠片等对[证]症处理，中药以八珍汤[书]加减补益气血，顾护正[报]气。随访至今无明显不[名]适，生活起居如常。
赖海标按：
1*经验教训，值得重[中]视。梳理本案治疗过程[心]，有一定借鉴意义：原[文]本只是常见的痛风性关[章]节炎，长期服用消炎镇[来]痛类药物，导致消化道[自]溃疡并出血，血色素降[证]至61g/L，左膝关[书]节炎合并化脓性感染，[报]脓毒血症，大量使用抗[名]生素不能控制病情，随[中]后出现感染性休克、电[心]解质紊乱、 肝功能损伤等而告病重[文]，家属不抱希望而放弃[章]出院，经人介绍，于次[来]日转至我院住院继续治[自]疗，经中西医结合，内[证]服外敷，最后痊愈出现[书]。事实证明，辨证准确[报]，用药到位，中医是可[名]以治疗危急重症的，中[中]医不是慢郞中，也可以[心]是急先锋。
2*先急后缓，层次分[文]明。“间者并行，甚者[章]独行”，是《素问·标[来]本病传论》提出的治疗[自]原则。“间”，指病势[证]较缓而症状较多、较杂[书]，治疗可以“并行”，[报]即兼顾各种证候；“甚[名]”，指病势危急、严重[中]，治疗应“独行”，用[心]专一有力的治疗方法“[文]直抵黄龙府”，先解决[章]主要矛盾，这与后世所[来]归纳的中医理论“急则[自]治其标，缓则治其本”[证]，是一脉相承的。初诊[书]时患者内服大剂量的四[报]妙勇安汤原方：金银花[名]90克，玄参90克，[中]当归60克，甘草15[心]克，每天1剂，另用本[文]院制剂“四黄液”（黄[章]芩、黄连、黄柏、大黄[来]）湿敷破溃渗液的伤口[自]，3天后病情即有改善[证]。随后据证用方，方随[书]证转，或补泻兼施，或[报]扶正固本，患者痊愈出[名]院，善莫大焉！
3*摒弃固化思维，有[中]是证用是方。四妙勇安[心]汤属清热剂，具有清热[文]解毒，活血止痛的功效[章]，原方主治热毒炽盛之[来]脱疽。方中银花甘寒，[自]善于清热解毒，故重用[证]为主药；当归活血散瘀[书]，玄参泻火解毒，甘草[报]清解百毒。四药合用，[名]既能清热解毒，又能活[中]血散瘀。本案虽不属脱[心]疽，但热毒炽盛的病机[文]是一致的，故可异病同[章]治，脓毒血症用四妙勇[来]安汤，也可药到病除。[自]
4*成功案例中的冷思考。患者入院时虽然一派湿热瘀毒表现，如左膝及左小腿红肿热痛，局部破溃渗液发臭，烦热口渴，发热，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，但已精神困倦，表情淡漠，考虑邪陷少阴，阳气已虚，无力抗邪，是否在清热解毒治疗的同时，辅以温阳祛湿，方用四妙勇安汤合薏苡附子败酱散，其中薏苡仁利湿排脓，附子温阳通络，败酱逐瘀消肿，以缩短治疗过程，谨与胡医生商榷并请赐教。
