切诊虽为中医四诊之末（望、闻、问、切），然而，切诊若运用得好，对临床的辨证施治具有极大的帮助。故《难经》云：“切脉而知之谓之巧。”“切脉而知之者，诊其寸口，视其虚实，以知其病，病在何脏腑也。”通过诊察脉象，可以司外揣内，从而知悉人体内部脏腑的病变。

医圣张仲景著《伤寒杂[文]病论》，开首2篇便是[章]《辨脉法》《平脉法》[来]，且其后皆是“辨太阳[自]病脉证并治”“辨阳明[证]病脉证并治”等的模式[书]，将“脉”置于“证”[报]前，可见其对脉诊的重[名]视程度。除了处方用药[中]须重视脉诊，针灸医生[心]临证亦需如此，诚如《[文]黄帝内经》云：“凡将[章]用针，必先诊脉，视气[来]之剧易，乃可以治也。[自]”针灸医生在行针刺、[证]艾灸之前，必须先诊脉[书]，才可以知道患者经气[报]之盛衰、血脉之通堵、[名]形体之刚柔、脏腑之坚[中]脆等。

临床疾病纷繁复杂，当[心]遇到无症可辨的患者时[文]，医生只能从脉象上探[章]其微异。有些患者的症[来]状表现具有迷惑性，常[自]误导医生，使其处方失[证]当，此时当从脉理处求[书]解；有些患者经过常规[报]诊治，疗效不显，此时[名]医者应当重视诊察患者[中]的脉象，以推求更为准[心]确的病机，从而修正处[文]方方向。诸如此类，皆[章]是脉诊起关键作用的地[来]方。若临床医生不重视[自]脉诊，抑或脉诊不过关[证]，在面对临床更为复杂[书]的问题时，常会出现束[报]手无策的情况。

现就近期诊治一患者的[名]曲折经过，与诸同仁共[中]同探讨脉诊的重要性。[心]

杨某，女，66岁。

一诊：2020年6月[文]30日，五月初十，夏[章]至后9天。

主诉胃脘部胀满4月余[来]，伴气上冲，致胸膺部[自]、双肩疼痛以及咽喉不[证]适，无腹痛胸痛，无噫[书]气，偶有反酸，胸骨后[报]无烧灼感，口干口苦，[名]喜热饮，纳可，眠差，[中]冬季怕冷，易腰痛，小[心]便频数，大便干结，舌[文]淡红苔中度白腻，脉左[章]沉缓，左寸浮劲，双尺[来]无力。方拟半夏厚朴汤[自]合旋覆代赭汤。

处方：法半夏9克，厚[证]朴6克，紫苏梗20克[书]，茯苓20克，旋复花[报]10克，代赭石15克[名]，党参10克，炙甘草[中]3克，栀子10克，干[心]姜6克，生姜9克。3[文]剂。

二诊：7月3日，五月[章]十三，夏至后12天。[来]

服药后无明显好转，仍[自]有气上冲，致胸膺部、[证]双肩疼痛以及咽喉不适[书]，眠差，尿频，大便臭[报]，舌淡红，苔轻度白腻[名]，微黄，脉左沉滑，右[中]滑细稍弦，双尺沉取无[心]力而弱。方拟桂枝加桂[文]汤合四逆汤。

处方：桂枝18克，白[章]芍10克，生姜6克，[来]大枣10克，炙甘草3[自]克，淡附片6克，干姜[证]6克。4剂。

三诊：7月10日，五[书]月二十，小暑后四天。[报]

服药后诸症明显好转，[名]仍偶有气上冲，眠好转[中]，尿频好转，大便臭，[心]舌淡红，苔可，脉左沉[文]弦，右滑细稍弦，双尺[章]无力。方拟桂枝加桂汤[来]合四逆汤。

桂枝18克，白芍10[自]克，生姜6克，大枣1[证]0克，炙甘草3克，淡[书]附片6克，干姜9克，[报]茯苓10克。7剂。

后随访，患者诉胃胀满[名]、气上冲基本消失。

按：患者一诊症状较多[中]，大体表现出2方面的[心]问题：以胃气不降为主[文]，出现胃脘部胀满，气[章]上冲，致胸膺部、双肩[来]疼痛以及咽喉不适等症[自]状；兼有上热下寒之象[证]，表现为口干口苦、左[书]寸浮劲、喜热饮、小便[报]频数、苔中度白腻等。[名]处方半夏厚朴汤合旋覆[中]代赭汤降胃和胃，再配[心]栀子清上热，干姜温中[文]寒。复诊时患者诉未见[章]明显好转，胃仍胀，气[来]仍上冲，详细诊脉，发[自]现沉取时患者双尺无力[证]而弱，结合尿频、易腰[书]痛、冬季怕冷等症，思[报]考此病最根本原因应当[名]不在胃，而在于下焦肾[中]阳亏虚，寒湿内停，致[心]气上冲，类似奔豚症，[文]故用桂枝加桂汤以平其[章]冲逆，四逆汤温脾肾之[来]阳。三诊时，患者诉诸[自]症明显好转，故不改变[证]二诊处方思路，于原方[书]处增加干姜用量至9克[报]，以增强温脾阳之功，[名]再加茯苓10克，以增[中]强其健脾利湿以及“治[心]胸胁逆气”（《本经》[文]）之效。7剂后，患者[章]诉胃胀满、气上冲基本[来]消失。

由此可知，当一诊效果不理想时，二诊时抓住脉诊“双尺无力而弱”的特点，再结合尿频、易腰痛、冬季怕冷等诸症，修正病位并非在中焦胃，而在下焦肾的认识，处方由下焦入手，未使用一味降胃气药，却收佳效。由是观之，“平脉辨证”之“平脉”，当有重要的临床价值。（廖华君 黄仕营 余洁英 南方医科大学中医药学院）