补中益气汤可以治疗虚人外感，这为历代医家所共识。读古今医案，见使用补中益气汤治疗虚人外感时，或用原方，或加大方中升麻、柴胡用量，或加用表散药。李东垣在《脾胃论》中载有一则虚人外感医案，叙证明晰，用方恰当，加减有度，读后足可启悟临证。

《脾胃论·调理脾胃治[文]验》原案为：“戊申有[章]一贫士，七月中脾胃虚[来]弱，气促憔悴，因与人[自]参芍药汤……既愈，继[证]而冬居旷室，卧热炕而[书]吐血数次。予谓此人久[报]虚弱，附脐有形，而有[名]大热在内，上气不足，[中]阳气外虚，当补表之阳[心]气，泻里之虚热。冬居[文]旷室，衣服复单薄，是[章]重虚其阳。表有大寒，[来]壅遏里热，火邪不得舒[自]伸，故血出于口。因思[证]仲景太阳伤寒，当以麻[书]黄汤发汗，而不与之，[报]遂成衄血，却与之立愈[名]，与此甚同。因与麻黄[中]人参芍药汤。麻黄人参[心]芍药汤：人参（益三焦[文]元气不足而实其表也）[章]、麦门冬（以上各三分[来]），桂枝（以补表虚）[自]、当归身（和血养血，[证]各五分），麻黄（去其[书]外寒）、炙甘草（补其[报]脾）、白芍药、黄芪（[名]以上各一钱），五味子[中]（二个，安其肺气）。[心]”

冬季，居旷室，衣单薄[文]，表有大寒，当属太阳[章]表证，方中用到了麻黄[来]、桂枝、白芍药、炙甘[自]草，似有麻黄汤、桂枝[证]汤方意。但李东垣主要[书]着眼点并不在此，而在[报]于患者为贫士，气促憔[名]悴，脾胃虚弱，组方用[中]药全从内伤着眼，用到[心]了“益三焦元气不足而[文]实其表”的人参，“益[章]皮毛而闭腠理”的黄芪[来]，“补其脾”的炙甘草[自]，“和血养血”的当归[证]身。也就是说，本方实[书]为补中益气汤加减而成[报]，以麻黄、桂枝取代升[名]麻、柴胡，同时去白术[中]、橘皮，加麦门冬、五[心]味子、白芍药。

李东垣为什么要这样加[文]减呢？

“必先岁气，无伐天和[章]”，李东垣遵《内经》[来]之旨，特别重视“四时[自]用药加减”。补中益气[证]汤中之所以用升麻、柴[书]胡，是因为“生长之令[报]不行”，用升麻“行春[名]升之令”，用柴胡“行[中]少阳之气上升”。而本[心]案患病正值冬季，无需[文]升发，故去升麻、柴胡[章]，而易以“去其外寒”[来]的麻黄和“补表虚”的[自]桂枝。

李东垣反复倡导“随病[证]制方”，这一点与张仲[书]景所倡导的“随证治之[报]”相合。患者里热壅遏[名]而吐血数次，阴血自显[中]不足，故去白术、橘皮[心]之苦燥，而加用润敛之[文]麦门冬、五味子、白芍[章]药。加白芍药在于“土[来]中泻木”，因土虚吐血[自]最忌木乘。加麦门冬、[证]五味子，与人参合为生[书]脉散，李东垣对生脉散[报]的解释为：“脉者，元[名]气也；人参之甘，补元[中]气、泻热火也；麦门冬[心]之苦寒，补水之源而清[文]肃燥金也；五味子之酸[章]以泻火，补庚大肠与肺[来]金也”。合而用之，“[自]救肺受火邪也”。

综观全案，李东垣既不[证]执“先表后里”而恣用[书]麻黄剂、桂枝辈，也不[报]执“伤内为不足”而呆[名]守补中益气汤，而是随[中]时、随病选方用药，务[心]使方药与病证合拍。方[文]中共用9味药，补中益[章]气，祛寒实表，保肺泻[来]肝，诸法并施，标本同[自]治，无愧为“医中王道[证]”、“医中圣手”之称[书]。

明代医家孙一奎在《医旨绪余》中说：“医以通变称良，而执方则泥。”读本案，李东垣可谓知通变者。