蔡某某，男，57岁。福建南安人。2012年12月26日初诊，诉左足大拇趾破溃、渗液2月余。患者有“2型糖尿病”13年，平素服“达美康、二甲双胍”，血糖控制不佳，两月前因鞋子摩擦，左侧大拇趾破溃至今，渗出液质粘有腥臭味，局部有烫热感，在当地医院用双氧水清洗及消炎药粉外敷，无效。至福建多家医院，诊断为“糖尿病足”，均建议其截肢，始来求治。当时正值炎夏季节，患者病趾仍用纱布包裹，渗液明显，臭味逼人。察患者面色萎黄，形体消瘦。平素食量偏多，大便日行1次，不成形，食油荤、辛辣则大便次数增多，每日2～3次。口不干，不欲饮，尿黄，寐安。舌质红隐紫，苔薄白腻，脉沉细数。

中医诊断：脱疽，湿热[文]瘀毒壅盛

西医诊断：2型糖尿病[章]、糖尿病足并感染

中医立法：湿热瘀毒壅[来]盛，久则耗伤气血。治[自]拟清热解毒利湿、活血[证]化瘀通络为主，兼以益[书]气养营和血在，“消”[报]、“托”、“补”三法[名]并施。

处方：方选四妙勇安汤[中]、四妙丸、顾步汤加减[心]：

方：金银花60g 当归10g 玄参10g 生甘草3g黄柏10g[文] 苍术10g 生苡仁20g 怀牛膝10g苦参10[章]g 生黄芪30g 炮山甲10g（先煎）[来]制乳、没药5g连翘1[自]5g 蒲公英30g 土茯苓30g 赤小豆30g。7剂，[证]每日1剂，水煎服。

另：明矾60g，黄柏[书]30g，苦参30g，[报]野菊花30g，半枝莲[名]30g，皂角刺15g[中]，紫花地丁30g。日[心]1剂，煎水外洗。每次[文]半小时，每日2次。洗[章]后暴露足趾，忌局部包[来]裹。药后诸症俱减，患[自]趾渗液明显减少。因患[证]者家贫，兼之路远，未[书]再复诊，便在家连续使[报]用上药。至来年2月份[名]，患者家属始来电话告[中]知左大拇趾破溃已完全[心]康复，且能下地干活。[文]

案：糖尿病足以肢体末[章]端感染、溃疡、坏疽为[来]主要临床表现，是糖尿[自]病中难治的并发症，属[证]中医“脱疽”范畴，其[书]险恶之候正如《疡科心[报]得集》云：“此证形势[名]虽小，其恶甚大”。该[中]患者糖尿病时间久远，[心]因足部感染，以湿热瘀[文]毒壅盛标实为急，久病[章]多虚，其病患久延气血[来]耗伤，同时兼有本虚。[自]证属虚实夹杂，但以标[证]实为急，治当清热解毒[书]利湿化瘀为主，兼以益[报]气养血为辅，“消”、[名] “托”、“补”三法并[中]施，在内服中药汤剂的[心]同时，还辅以外洗，直[文]捣敌巢。除进一步加强[章]清热解毒之力外，方中[来]明矾有收湿止痒、解毒[自]杀虫之功，皂角刺有活[证]血消肿、透脓溃坚之长[书]，皆为驱邪之勐将。因[报]天暑炎热，故嘱其药浴[名]后应注意暴露伤口。由[中]于辨证准确，遣药精当[心]，同时不忘“外科之法[文]，最重外治，内服与外[章]洗双管齐下，如此顽疾[来]竟一诊而愈。

方中以四妙丸加苦参、土茯苓重在清利下焦湿热毒邪，直达病所，标本兼顾。偏重于除“湿”； 辅以金银花、连翘、蒲公英、玄参进一步加强清热解毒、散结消肿之力，偏重于清“热”；佐以穿山甲、乳香、没药、赤小豆活血散瘀，消肿排脓，偏重于祛“瘀”。兵虽分三路，但均以荡除湿热瘀毒为目标，且量大药多，其中“毒未成者能散，毒已成者能溃”之金银花竟用至二两，以集中优势兵力打歼灭战，急治其标。在上述清热利湿、解毒散瘀“消”法为主的基础上，同时又取黄芪、当归益气养营和血，托毒外出，兼治其本，标本兼顾。诸药合用，消中有补，补中有托，托中有消，重在分消湿热瘀毒之邪。